嘱託職員選考申込書 介護認定調査員 職 種 希望する職種に チェックをつけて ください □ 月額制 □ 請負制 ふ り が な 氏 名 昭和 年 月 日 （満 歳） 平成 生年月日 写 真 ①３ヶ月以内に撮影 したもので、上半 身脱帽正面向きの もの ②サイズ タテ…４．５ｃｍ ヨコ…３．５ｃｍ ふ り が な 〒 現住所 ℡ ふ り が な 〒 連絡先 ※現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入 ℡ （いずれか該当する資格に○をつけてください） 該当資格 ①介護支援専門員 ②保健師 ③看護師 ④准看護師 ⑤理学療法士 ⑥作業療法士 ⑦社会福祉士 ⑧介護福祉士 ⑨介護職員初任者研修課程修了 ⑩訪問介護員養成研修（1級又は2級課程）修了 ⑪5年以上の介護業務従事 ※①～⑩は、免許または資格証明書の写しを必ず添えて提出してください。 期 間 学 歴（最終学歴のみ ） S ・ H 年 月から S ・ H 年 月まで 期 間 S ・ H 年 月から S ・ H 年 月まで S ・ H 年 月から S ・ H 年 月まで S ・ H 年 月から S ・ H 年 月まで S ・ H 年 月から S ・ H 年 月まで S ・ H 年 月から S ・ H 年 月まで S ・ H 年 月から S ・ H 年 月まで S ・ H 年 月から S ・ H 年 月まで S ・ H 年 月から S ・ H 年 月まで ※ボールペンまたは万年筆で記入すること。 該当するものを○で囲む ＿＿学年 卒 卒見込 中退 終了 職 歴（最近のものから順に記入すること） 志 望 の 理 由（抱負・目標等） 資 格 ・ 免 許 この申込書に記載したことは事実と相違ありません。 年 月 日 氏 名 印 記入上の注意 １ 記入事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 ２ すべての欄に記入してください。記入漏れがあると受付しません。 ３ 現住所欄には、同居人の場所は○○方まで正確に記入してください。 ４ この申込書は返却しません。 ５ この申込書に記載された個人情報は、選考の目的以外には利用いたしません。 ６ 必ず平成２８年６月１５日（水）までに高齢者支援課に提出してください。
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