委任状
私は
氏を代理人と定め、
下記の事項を委任する。
一、 民事法律扶助の申込手続き、日本司法支援センターに申し
込んだ事件に関する金銭の授受及び立替金の返還等、民事
法律扶助手続に関する一切の事項。
一、 復代理人選任の件
上記代理委任状に捺印します。
平成
年
月
日
住所
氏名
印

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