平成 28 年度 気仙沼市任期付職員採用試験受験申込書 受付年月日 試験区分 職 年 月 日 受付者 種 受験番号 任期付 － フリガナ 氏 写 真 (1)写真の裏全体にのりを付け 名 て貼付すること。 性 別 生 年 月 日 (2)申込前 3 か月以内に脱帽， 正面向きで上半身を撮った 昭和 男 ・ 女 年 月 日 縦 4cm，横 3cm のものとする。 平成 ↓ 合格通知等の送付先・連絡先として指定する方にチェックしてください 現住所 住 自宅 〒 □ 電 話 番 号 帰省先等 所 〒 □ 学 校 名 学部・学科 在 学 期 間 最終（現在） 学 上記の前 歴 携帯電話等 上記の前 卒業・卒業見込等 □ 卒業（修了） □ 卒業（修了）見込 □ 学年中退 年 月から 年 月まで 年 月から □ 卒業（修了） 年 月まで □ 年 月から □ 卒業（修了） 年 月まで □ 資格・免許の種類 学年中退 学年中退 取得年月日 資 格 ・ 免 許 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 私は，気仙沼市任期付職員採用試験案内の記載内容を了承の上，同試験を受験したいので申し込みます。 なお，私は，試験案内に掲げる受験資格を全て満たしており，地方公務員法第 16 条の各号のいずれにも該当しておりません。 また，この申込書の記載事項は全て事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 ※ 太枠内全ての欄について，記入要領にしたがって記入してください。 職 務 経 歴 書 フリガナ 受 験 番 号 氏 名 在職期間 期間 年 月から 年 月まで 区 分 年 勤務先 ― 部課・役職名等 月 週の勤務時間 具体的職務内容 1 正社員等 2 自営 時間 3（ ） 在職期間 期間 年 月から 年 月まで 区 分 年 勤務先 部課・役職名等 月 週の勤務時間 具体的職務内容 1 正社員等 2 自営 時間 3（ ） 在職期間 期間 年 月から 年 月まで 区 分 年 勤務先 部課・役職名等 月 週の勤務時間 具体的職務内容 1 正社員等 2 自営 時間 3（ ） 在職期間 期間 年 月から 年 月まで 区 分 年 勤務先 部課・役職名等 月 週の勤務時間 具体的職務内容 1 正社員等 2 自営 3（ 時間 ） ・太枠内を黒のペン又ボールペンで正しく記入してください。 （摩擦熱で消えるボールペンは使用しないでください。 ） ・職務経歴は，関連する業務以外のものも含め，現在から順にさかのぼって記入し，勤務先が同じでも，部課，職務が変 わった場合は，別に記入してください。 ・欄が不足する場合は，この用紙をコピーするなどして記入してください。 職 務 経 歴 書（付帯資料） フリガナ 職 土 種 木 受 氏 名 験 番 ― 号 下記について，経験のある業務及び分野の□にチェックを入れてください（複数可）。 また，必要な個所へ内容を記入してください。 □ 行政機関等への勤務経験 民間企業等への勤務経験 その他 設計 積算 工事監督 施工監理 道路 □ □ □ □ □ 橋りょう □ □ □ □ □ 河川 □ □ □ □ □ 上水道 □ □ □ □ □ 下水道 □ □ □ □ □ 海岸施設 □ □ □ □ □ 漁港 □ □ □ □ □ 港湾 □ □ □ □ □ 区画整理 □ □ □ □ □ 土地改良 (ほ場整備) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ その他 （ □ ） 特記事項（土木についての得意分野等があれば記入してください。） （ ） 職 小論文 種 氏 ※該当する職種を○で囲む 土木 建築 電気 機械 名 受験番号 ― 文化財 課 題 これまでに経験した主な職務等の概要について記入のうえ，採用後，その経験をどのように 役立てることができるか述べなさい。 （回答） （ ／ ） 職 種 氏 ※該当する職種を○で囲む 土木 建築 電気 機械 受験番号 ― 文化財 （回答） （ 名 ／ ）
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