様式4 提供している介護保険サービス等の概要

【様式4】
提供している介護保険サービス等の概要
（法人名：　）　地域包括支援センター・老人介護支援センターの運営
該当がある場合、〇を記載してください。
番
号
①
②
③
④
⑤
地域包括支援
センター
委託者名
（自治体名）
（
）
都道
府県
老人介護支援
センター
委託者名
（自治体名）
（
）
都道
府県
サービス種別
※１
事業所・施設名、所在地等
事業所・施設名：
所在地：
指定年月日：平成　年　月　日
（運営年数）
（　年　月）
事業所・施設名：
所在地：
指定年月日：平成　年　月　日
（運営年数）
（　年　月）
事業所・施設名：
所在地：
指定年月日：平成　年　月　日
（運営年数）
（　年　月）
事業所・施設名：
所在地：
指定年月日：平成　年　月　日
（運営年数）
（　年　月）
事業所・施設名：
所在地：
指定年月日：平成　年　月　日
（運営年数）
（　年　月）
事業者
番号
実施区域
の別
市内
県内
県外
市内
県内
県外
市内
県内
県外
市内
県内
県外
市内
県内
県外
※１「居宅介護支援」「訪問介護」「特別養護老人ホーム」等の種別を記載してください。
※その他　枠が足りない場合は、適宜追加してください。

Download Report