様式第３号
事
業
実
績
書
法人 法人新設予定 場合 母体法人等を含む が現在運営し
障害者総合支援法に基 く事業を記入し
さい
施設
※
事業所
回応募す
い 事業
施設
事業種別
所在地
種事業 地域密着型サ ビス
香美町によ
そ 他 事業 順に
位
事業を記載し
い
護保険法又
運営年数
H28.12.1 現在
年
ヶ月
年
ヶ月
年
ヶ月
年
ヶ月
年
ヶ月
年
ヶ月
年
ヶ月
年
ヶ月
年
ヶ月
年
ヶ月
近い場所
さい
実施し

様式4 提供している介護保険サービス等の概要

行政手続法・行政手続条例適用 不利益処分 係 処分基準

「第4期福岡市障がい福祉計画」の答申について

別記様式第5号 運営施設一覧 様式・記入例PDF（PDF:38 KB）

年 月 日

別記様式第15号 整備計画概要書PDF（PDF:45 KB）