※受付番号 放課後児童クラブ利用申請書 年 月 日 石巻市社会福祉事務所長 (あて) 〒 申 請 ― 者 住所 (保護者) 印 ○ 氏名 電話 ― 年度の放課後児童クラブの利用について、次のとおり申請します。 ふりがな 児童氏名 生年月日 学 学 校 名 利用放課後児童クラブ名 利用希望期間 ① 該年度中 ② 氏 名 続柄 年齢 同 年 年 月 学生 性 日生 別 男・女 地区放課後児童クラブ 申 請 区 分 新規・更新 年 月 日から 年 月 勤務先、学校名及び学年 電 話 日まで 番 号 ― ― 居 の 家 族 の 状 況 ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― 緊 急 時 ① ② ③ 連 絡 先 ― ― ― ― ― 児 童 の 1 良 好 児 童 の 1 なし 健康状態 2 持病有( ) 障害の有無 2 あり( 習い事、 1 なし (習い事等の内容、曜日、時間) 塾 等 2 あり (詳しく記入してください。) 申 請 理 由 ― ) 注意1 保護者の氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。 2 「※」の印のついた欄には、記入しないでください。
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