被保険者 健康保険 被保険者番号 家 保 記 入 年 生 年 月 日 昭和 年 月 配置 氏 療養が被扶養者に関 するときはその者の 大正 昭和 平成 生年 月日 名 年 発病又は負 傷年月日 傷 病 名 月 欄 続 柄 日 平成 年 月 日 第三者行為によるものですか いいえ ・ は い 発病又は負傷の原 因 及びその経過 診療を受け た病院等の 月 日 提出 事 業 所 名 日 被 保 険 者 の 住 所 険 者 平成 被保険者氏名 印 被 療養費支給申請書 族 名 称 診療した医師氏名 所在地 平成 平成 診療の期間 年 年 月 月 日から 日まで 日間 診療に要した費用 円 療養の給付を受けるこ とができなかった事由 診療の内容 委 任 状 療養費の受領を事業所給与計算担当に委任します。 氏名 印 添付書類について １．保険証なしで診療を受けた時は、「診療の内容がわかる領収書」をつけてください。 ２．コルセット、ギブス等を治療で使った時は、医師の診断書・装具装着証明書と「装具会社の装具の内容がわかる領収書」をつけてください。 ３．はり、きゅう師による施術の時は、「医師の同意」と｢内容のわかる領収書｣をつけてください。 ４．生血を輸血した時は、「輸血を必要と認めた医師の証明書」と｢血液代金の領収書｣をつけてください。 支 給 支 決 給 議 金 書 額 常務理事 療 養 費 支 払 入 力 者 師の施術 ５．生血 円 計 円 ２．治療用装具 １．立替払い等 支給日数 平成 平成 年 年 支給種別 月 月 日から 日まで 日間 支 払 方 法 担 当 者 円 附 加 金 療養費の別 事 務 長 イ 初回支給 ロ 補 修 ハ 再 支 給 装着日 平成 １．給料合算払い ２．本人直接（銀行振込・現金）払い 資 格 年 月 取得 日 昭和 ３． あんま マッサージ 師の施術 施術回数 平成 年 平成 年 医師の同意期間 平成 年 平成 年 ４． 月 月 日から 日まで 月 月 日から 日まで はり きゅう 輸血の量 回 ＣＣ （備考） 年 月 日 年 月 日 円× ＝ 円 平成 喪失 平成 伝 票 №
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