第１号様式（第２条関係） 志木市農業委員会委員推薦書 年 月 日 志木市長 様 推薦者氏名 ㊞ （法人又は団体の場合：役職 ） 志木市農業委員について、次の事項を確認の上、下記の者を推薦します。 ・農業委員会等に関する法律第８条第４項各号のいずれにも該当していません。 ・この書面の記載事項は、事実に相違ありません。 記 １ 推薦する者（個人の場合） 住 所 職 業 年齢 ２ 推薦する者（法人又は団体の場合） 法人名・団体名 代表者又は管理人の氏名 団体等の目的 構成員の数 構成員たる資格 【注意】裏面にも記入いただく事項があります。 性別 ３ 推薦を受ける者 （ふりがな） 氏 名 電話番号 住 生年月日 年 月 日 いつから農業に従事していますか。 農業以外の勤務先 所在地 職務内容 所 年齢 性別 年 月から 期間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 経 農業に関する組織・団体における役員等（ＪＡあさか野や青年クラブ等） 組織・団体名 役職 期間 歴 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 地域活動における役員等（消防団、町内会、地域福祉活動等） 組織・団体名 役職 期間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 形態 専業 ・ 兼業 農業経営 耕作面積 自作地 ㎡ ・ 借入地 ㎡ の状況 主な作物 認定農業者又は認定農業者に準ずる者に該当するか否か 有 ・ 無 ※被推薦人が自署 私は、志木市農業委員について、推薦を受けることを してください。 承諾し、農業委員としての要件を満たしているか否かに ついて、市が公簿等で確認を行うことに同意します。 自署 ㊞ ※ 経歴について、記載欄が足りない場合は、別紙（任意様式）に項目ごとに まとめて記載してください。 ４ 推薦の理由 ※ 応募の理由について、記載欄が足りない場合は、別紙（任意様式）に記載 してください。
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