おなまえ
クラス
病院名
病院名
電話
主治医氏名
処方日
電話
主治医氏名
ＦＡＸ
平成　年　月　日　に処方されました
病名または症状
保管方法
処方日
ＦＡＸ
平成　年　月　日　に処方されました
病名または症状
□ 室温　□ 冷蔵庫
保管方法
□ 粉（　袋 ）
薬の種類
おなまえ
クラス
□ 粉（　袋 ）
□ シロップ剤（　種類 ）
□ その他（　□ 室温　□ 冷蔵庫
薬の種類
）
□ シロップ剤（　種類 ）
□ その他（　）
飲ませ方
□ 混ぜて可　□ 混ぜて不可　(2種類以上ある場合）
飲ませ方
□ 混ぜて可　□ 混ぜて不可　(2種類以上ある場合）
外用薬
□ 部位：
外用薬
□ 部位：
目薬
□ 両目　□ 左目のみ　□ 右目のみ
目薬
□ 両目　□ 左目のみ　□ 右目のみ
使用する時間
□ 昼食前　□ 昼食後
使用する時間
□ 昼食前　□ 昼食後
その他の注意事項
与薬依頼月日
その他の注意事項
受領者サイン
投薬者サイン
与薬依頼月日
平成　年　月　日（月）
平成　年　月　日（月）
平成　年　月　日（火）
平成　年　月　日（火）
平成　年　月　日（水）
平成　年　月　日（水）
平成　年　月　日（木）
平成　年　月　日（木）
平成　年　月　日（金）
平成　年　月　日（金）
平成　年　月　日（土）
平成　年　月　日（土）
受領者サイン
投薬者サイン

与薬カード 与薬カ

与薬記録書 与薬依頼票

与薬連絡票（保護者記載用）

（保護者記載用）あさひ保育園

使用依頼書 - 小島保育園

疑義照会結果報告書（FAX 送付票）