(保護者記載用)あさひ保育園

投薬連絡票(保護者記載用)
依頼日
平成
クラス
年
あさひ保育園
月
投薬連絡票・外用薬(保護者記載用)あさひ保育園
日(
)
依頼日
園児名
平成
年
クラス
印
病院名
病院名
病名(又は症状)
病名(又は症状)
① 持参した薬は
うちの本日分
年
月
日に処方された
② 保管場所
室温
③ 薬の剤型
粉
液(シロップ) 外用薬
その他(
)
冷蔵庫
④ 薬の数(
包)
⑤ 薬の内容
抗生物質
外用薬
⑥ 使用する時間
日分の
その他(
)
⑨ 持参した薬は
⑩ 保管場所
年
室温
月
冷蔵庫
⑪ 薬の剤型
外用薬
⑫ 薬の数(
)
日に処方されたもの
その他(
その他(
)
⑭ その他の注意事項(
風邪薬
その他(
解熱剤
食事
前 後
その他(
)
⑬ 使用方法
咳止め
受領月日
)
おやつ
前
後
)
⑦ 外用薬などの使用法(
)
⑧ その他の注意事項(
)
投与者サイン
保
育
園
記
載
受領者サイン
)
使用回数
月
日
回
月
日
回
月
日
回
月
日
回
月
日
回
月
日
回
記
載
)
保護者名
印
受領者サイン
日(
園児名
保護者名
園
月
投与時刻
月
午前・午後
時
日
分
投与者サイン