投薬連絡票(保護者記載用) 依頼日 平成 クラス 年 あさひ保育園 月 投薬連絡票・外用薬(保護者記載用)あさひ保育園 日( ) 依頼日 園児名 平成 年 クラス 印 病院名 病院名 病名(又は症状) 病名(又は症状) ① 持参した薬は うちの本日分 年 月 日に処方された ② 保管場所 室温 ③ 薬の剤型 粉 液(シロップ) 外用薬 その他( ) 冷蔵庫 ④ 薬の数( 包) ⑤ 薬の内容 抗生物質 外用薬 ⑥ 使用する時間 日分の その他( ) ⑨ 持参した薬は ⑩ 保管場所 年 室温 月 冷蔵庫 ⑪ 薬の剤型 外用薬 ⑫ 薬の数( ) 日に処方されたもの その他( その他( ) ⑭ その他の注意事項( 風邪薬 その他( 解熱剤 食事 前 後 その他( ) ⑬ 使用方法 咳止め 受領月日 ) おやつ 前 後 ) ⑦ 外用薬などの使用法( ) ⑧ その他の注意事項( ) 投与者サイン 保 育 園 記 載 受領者サイン ) 使用回数 月 日 回 月 日 回 月 日 回 月 日 回 月 日 回 月 日 回 記 載 ) 保護者名 印 受領者サイン 日( 園児名 保護者名 園 月 投与時刻 月 午前・午後 時 日 分 投与者サイン
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