投薬連絡票（保護者記載用） 依頼日 平成 クラス 年 あさひ保育園 月 投薬連絡票・外用薬（保護者記載用）あさひ保育園 日（ ） 依頼日 園児名 平成 年 クラス 印 病院名 病院名 病名（又は症状） 病名（又は症状） ① 持参した薬は うちの本日分 年 月 日に処方された ② 保管場所 室温 ③ 薬の剤型 粉 液（シロップ） 外用薬 その他（ ） 冷蔵庫 ④ 薬の数（ 包） ⑤ 薬の内容 抗生物質 外用薬 ⑥ 使用する時間 日分の その他（ ） ⑨ 持参した薬は ⑩ 保管場所 年 室温 月 冷蔵庫 ⑪ 薬の剤型 外用薬 ⑫ 薬の数（ ） 日に処方されたもの その他（ その他（ ） ⑭ その他の注意事項（ 風邪薬 その他（ 解熱剤 食事 前 後 その他（ ） ⑬ 使用方法 咳止め 受領月日 ） おやつ 前 後 ） ⑦ 外用薬などの使用法（ ） ⑧ その他の注意事項（ ） 投与者サイン 保 育 園 記 載 受領者サイン ） 使用回数 月 日 回 月 日 回 月 日 回 月 日 回 月 日 回 月 日 回 記 載 ） 保護者名 印 受領者サイン 日（ 園児名 保護者名 園 月 投与時刻 月 午前・午後 時 日 分 投与者サイン
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