（参考様式１） 講師（研修企画・ファシリテーター）実績証明書 私が、下記の研修において介護支援専門員に係る研修の企画、講師、ファシリテー ターの経験者であることを証明願います。 研 修 名 日 時 会 場 役 割 対 象 ・ 講師 ・ ファシリテーター 者 内 容 備 考 平成 研修企画 年 月 日 住 所： 氏 名： 生年月日： 印 年 月 日 様 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 研修実施機関名 代表者職・氏名 印 （参考様式２） 研修受講所属証明書 私が、下記の研修に参加したことを証明願います。 研 修 名 日 時 会 場 対 象 年 月 日 時 分から 時 分 者 内 平成 平成 容 年 月 日 住 所： 氏 名： 生年月日： 印 年 月 日 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 所在地 施設･事業所の名称 代表者職・氏名 印 ※ 受講者が勤務する事業所の代表者が研修受講報告書等を確認の上、証明を行ってください。 代表者印は、事業所代表者印とします（私印は不可）。 ※ 代表者が受講者本人の場合は、研修受講報告書等の写しを添付してください。 （参考様式３） 演題発表等証明書 私が、下記の日本ケアマネジメント学会が開催する研究大会等において、演題発表 等を行ったことを証明願います。 研究大会名等 日 時 会 場 演題発表等の 内 容 平成 年 月 日 住 所： 氏 名： 生年月日： 印 年 月 日 様 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 研修実施機関名 代表者職・氏名 印 （参考様式４） 情報提供に関する同意書 平成 年 月 日 様 様の情報について、当事業所の介護支援専 貴事業所の利用者 門員 の主任介護支援専門員更新研修における指導実践事例と して使用したいので、氏名、生年月日等の個人情報に係る内容を消した上で、提供 いただきますようお願いいたします。なお、提供いただいた情報については、適正 な管理、取扱いに留意いたします。 所在地 施設･事業所の名称 代表者職・氏名 印 上記について、情報提供することに同意します。 ついては、情報の適正な管理、取扱いに留意願います。 平成 年 月 日 所在地 施設･事業所の名称 代表者職・氏名 印
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