診療所・歯科診療所（個人開設）開設届出事項の変更について 平成28年６月現在 １ 診療所（個人開設）の開設届出事項を変更した方へ 診療所・歯科診療所の開設時の届出事項を変更した場合は、変更後 10 日以内に開設届出事項一部変更届を保健所に 提出してください。届出手数料は無料です。 各種認定、指定を受けている場合は、それぞれの認定機関等へお問い合わせください。 保健所に提出した書類の写し（副本）をお返ししますので、届出書類は 2 部作成して提出してください。1 部を副本 として受領印を押印しその場でお返しします。 ◎診療所開設届出事項一部変更届が必要な変更事項及び添付書類、記載上の注意 変更届出事項 添付書類 開設者（管理者）の氏名、住所 氏名変更の場合は、戸籍謄（抄） 氏名の変更は、戸籍等の変更で氏名の変更が 本の原本を提示してください。 あった場合であり、開設者（管理者）そのも （戸籍等の変更による） 記載上の注意等 のの変更は廃止、新規の手続きになります。 診療所、歯科診療所の名称 なし 住居表示 なし （区画整理等による住居表示） 移転の場合には、廃止、新規の手続きが必要 になります。 診療科名 なし 敷地面積、平面図 新・旧の敷地の平面図 敷地面積の変更では登記事項証明書や賃貸借 契約書の写し等の提出が必要な場合がありま す。詳しくは保健所にお問い合わせくださ い。 変更部分を赤枠等で明示してください。 建物の構造概要平面図 縮尺200分の1以上の新・旧の建 変更部分を赤枠等で明示してください。 部屋用途の変更 物の平面図 歯科技工室の構造設備 新・旧の平面図 診療に従事する医師、歯科医師 従事者を追加する場合は、免許証、 免許証本証の持参・本人確認出来る書類の提 の氏名、担当診療科目及び診療 臨床研修修了登録証の写し 示に代えて、開設者（管理者）が、診療に従 日時 １ 医師・歯科医師免許証・登録証 事する医師・歯科医師の免許証本証・本人確 の本証を持参してください。 認した旨の書類を提出することでも可 変更部分を赤枠等で明示してください。 ２ 本人確認できる書類（運転免 許証、パスポート等）を提示して ください。 診療に従事する医師、歯科医師 戸籍謄（抄）本の原本を提示して の氏名（戸籍等の変更による） ください。 業務に従事する助産師の氏名及 免許証の写し（本証も提示してく 免許証の写しの添付に代えて、免許証本証の び勤務時間、薬剤師の氏名 ださい） 提示のみでも可 業務に従事する助産師・薬剤師 戸籍謄（抄）本の原本を提示して の氏名（戸籍等の変更による） ください。 ※入院施設がある診療所が病床の変更をする場合は事前に保健所にご相談ください。 問合せ先 板橋区保健所 生活衛生課 医務・薬事ｸﾞﾙｰﾌﾟ 住 所：東京都板橋区大山東町 32-15 連絡先：03-3579-2332 E-mail：[email protected]
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