農業インターンシップ受け入れ・体験申込書

（様式体第６号）
農業インターンシップ受け入れ・体験申込書
（採用予定者コース）
平成
年
月
以下の各欄に全て記入し、該当するものに○をして下さい。
１．受入農業法人等について（※受け入れ経営体の方がご記入下さい）
【
個人経営
・
法人経営
】
法人名（法人の場合のみ）
代表者名
電話番号
所在地〒
ＦＡＸ
経営内容
（主な作目）
経営の将来計画
農畜産物の年
間販売収入
イ．新規部門の開始
エ．新技術の導入オ．後継者の確保
ア．経営規模の拡大
ウ．販売対策の強化
その他（
総従業員数
人
うち、正社員数
過去の農業インターンシップ体験の受入者数
過去の雇用・体験に関する法令等に違反するトラブル
有・無
体験の受入期間
平成年
月
日
体験の担当者
～平成年
月
日
円
）
人
人
具体的な
体験内容
就業体験を通して
確認したい事柄
体験生の住居
（）社宅・寮等（）経営者宅に間借り（）その他 [
]
（）経営者等家族と一緒（）自炊食材提供（）自炊食費補助
体験生の食事
（）その他 [
]
体験生の
（）正社員（）契約社員
採用予定
平成
年
月
日～
採用予定職種
（）パート ( ) その他
年月日
農の雇用の申請
（）申請する予定（）申請する予定はない
２．体験者について（※以下は体験者が記入してください）
体験者氏名
生年月日：昭和・平成
現住所：〒
年
月
日（
歳）
/
男・女
出身地：
（都･道･府･県）
家族構成：
自宅電話番号：
携帯電話番号：
Ｅメールアドレス：
内定前の職業、在籍していた学校/学部・学科名・学年：
農業研修生の場合の研修先名称・所在地：
【農業経験の程度】 ( ）実家や親せきの農業の手伝い程度（）学校の実習程度
（）経験がない（）その他（具体的に：
【農業技術検定試験の資格】
持っている（３級２級１級）／無し
【運転免許の有無】
有(普自（MT/AT）・大型自・大型特殊・自動二輪) ／無し
）
日
１．当インターンシップでの体験を通じて、学習・確認したいことを書いて下さい（目的やねらいなど）。
参加することになった場合の「体験テーマ」について、自分なりに具体的に設定してください。
テーマ[
]
２．どのような体験を受けてみたいですか（具体的内容など。イメージでも結構です。
）
３．農業法人に就職するにあたって重視する点は何ですか（３つまで回答可）
（
（
（
（
（
）地域
（
）経営者理念・方針（
）職場の雰囲気
（
）労働保険・社会保険（
）その他〔具体的に
）作物
）仕事のやりがい
）給与
）生活環境
（
（
（
）仕事内容
）研修・教育体制
）休日
〕
４．あなたが受入先の農業法人を選んだきっかけを教えて下さい(複数回答可)
（
（
（
（
）ハローワーク
（
）知人の紹介等（
）会社のホームページ
）求人雑誌・サイト（
）新規就農相談センターのホームページ
）農協からの紹介（
）新・農業人フェア等の説明会（
）学校からの紹介
）都道府県・市町村の紹介（
）その他 [
]
５．農業法人に就職する場合に不安に思うことはありますか
（
（
）全くない
）ある [具体的に
６．将来の希望を教えてください
（
）勤務先で従業員として勤務（
（
）他の農家で勤務する
（
（
）その他
[
]
）勤務先で経営幹部になる（
）農業以外の分野で働く
]
）農業で独立する
７．どちらで農業インターンシップを知りましたか。
（
）体験先の農業法人等から勧められて
（
）ハローワークで農業インターンシップのポスターやチラシを見て
（
）全国新規就農相談センターのホームページを見て
（
）友人から紹介されて
（
）新・農業人フェアなどの就職相談会に参加して
（
）都道府県新規就農相談センターに相談して
（
）その他〔具体的に記入
送付先：日本農業法人協会
〒102-0084 東京都千代田区二番町 9-8 中央労働基準協会ビル 1 階
E-mail：[email protected]
〕
(様式体第７号)
農業インターンシップ事務局
行
ＦＡＸ：０３－３２３７－６８１１
農業インターンシップ実施状況報告書兼交付申請書
（採用予定者コース）
以下の各欄に全て記入し、該当するものに○をして下さい。
（個人経営・法人経営）
法人名・経営主名
電話番号 / ＦＡＸ番号
代表者名
１．農業体験について（体験受入担当社の方が記入して下さい）
体験の受入期間
平成
年
月
日～平成
体験受入の担当者
（
（
（
（
（
体験の内容
年
月
日
）農作物の栽培（
）家畜の飼養（
）農産物加工
（
）農産物販売
（
）地域活動への参加（
）関係機関の視察
）経営者の仕事上の外出に随行（商談や納品）
）その他
）機械操作
）経営管理
具体的な体験内容
（
）大変頑張った（
）頑張った（
）どちらとも言えない
（
）頑張れなかった
（
）その他 [
]
[理由：
]
（
）大変満足（
）満足（
）どちらとも言えない
（
）不満
（
）大変不満
[理由：
]
体験者の実習態度について
受入の満足度について
受入を通して、確認できた事柄
農業インターンシップ事業に
関する感想・意見
２．体験者の採用予定について
（
）採用する：平成
年
（
）その他 [内容：
[理由：
月
日から【正社員・パート、アルバイト・研修生・その他】
]
]
助成金交付申請書
※実働 5 日以上の体験受入を頂いた農業経営者には助成金をお支払いしますので必要事項をお書きくだ
さい。
金融機関名
口座名義（法人名）
口座種類
支店名
普通・当座
（ふりがな）
口座番号
（様式体第８号）
農業インターンシップ
体験報告書
（採用予定者コース）
氏名
農業インターンシップについて
体験先法人名
体験期間
体験の内容
平成
（
（
（
（
（
年
月
日
体験先法人
所在地
～平成
年
月
都・道
府・県
日
）農作物の栽培（
）家畜の飼養（
）機械操作
）農産物加工
（
）農産物販売
（
）経営管理
）地域活動への参加（
）関係機関の視察
）経営者の仕事上の外出に随行（商談や納品）
）その他
具体的な体験内容
体験の満足度について
（
）大変満足（
（
）不満
（
[理由：
）満足（
）大変不満
）どちらとも言えない
]
体験を通して
確認できた事柄
就職について
１．農業法人に就職する場合に不安に思うことは解消されましたか。
（
（
（
）不安はなかった
）解消された
）解消されなかった
[理由：
]
２．就職の予定について、教えて下さい
（
（
）受入法人に就職する：平成
）その他 [内容：
[理由：
年
月
日から【正社員・パート、アルバイト・研修生】
]
]
送付先：日本農業法人協会
〒102-0084 東京都千代田区二番町 9-8 中央労働基準協会ビル 1 階
E-mail：[email protected]

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