栗原市公立学校プール開放プール監視員・監視補助員申込書

栗原市公立学校プール開放　プール監視員・監視補助員申込書
栗原市公立学校プール監視員・監視補助員に申込みします。
提出日：平成２８年６月　日
ふ
り
が
※脱帽で６ケ月以内に
撮影したもの
生
年
月
日昭和　・　平成　年　月　日
ふ
り
が
な
住
電
（　男　・　女　）
名印
氏
写真貼付
な
所
話
番
（　満　歳）
〒
号
緊急時の連絡先
希　望　職　種
※希望の区分に
○を付けて下さい
プール監視員　７時間勤務　※成人に限る
プール監視補助員　６時間勤務
※高校生以上
区　分
学　校　名
通勤方法・通勤距離
第
１
希
望
で片道　Km
第
２
希
望
で片道 Km
第
３
希
望
で片道　Km
勤務希望学校
水泳技能の程度
※水泳歴、水泳技術について記入して下さい。
※勤務できない日があれば記入して下さい。
勤　務　希　望
※持病等があれば必ず記入のこと。
健　康　状　態
経歴
年月日
S　・　H　年　月　～　S　・　H　年　月
学歴・職歴（中学校から記入）
S　・　H　年　月　～　S　・　H　年　月
S　・　H　年　月　～　S　・　H　年　月
S　・　H　年　月　～　S　・　H　年　月
S　・　H　年　月　～　S　・　H　年　月
私の保護する（続柄）　（氏名）　が栗原市公立学校プール監視補助
員に申込みすることに同意します。
未成年の場合の保護平成２８年６月　日
者の同意欄
保護者氏名　印
※教育委員会・学校記入欄
処理
処理欄
年　月　日
受付担当
受付年月日
平成　年　月　日
学校　教委
送付年月日
平成　年　月　日
審
査
平成　年　月　日
通
知
平成　年　月　日
区
分
学校
注１　プール監視員及び監視補助員に従事するため、救急救命講習を受講する必要があります。
注２　任用期間は７月２１日から８月１９日までで、土曜日・日曜日とお盆期間はプール閉鎖となります。
学校により、プール開放期間が変更となる場合があります。
注３　プール開放時間は学校毎に異なります。

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