映画「うまれる」観賞受付用紙／映画「うまれる」観賞受付用紙／

熊谷市役所　こども課宛
FAX 048-521-0520
※FAXによりお申込みの場合には、上部のみご記入ください。
受付日
映画「うまれる」　観賞受付用紙
／
希望上映回
午前
午後
（　）
障害者手帳　有　無
氏名（年齢）
（　）
障害者手帳　有　無
（　）
障害者手帳　有　無
（　）
障害者手帳　有　無
（　）
障害者手帳　有　無
（　）
障害者手帳　有　無
連絡先
※託児希望
有　(
人）　無　備考
ＮＯ．
※託児希望（有）の方は、子育て支援拠点「ベアリス」へ
直接電話にてお申し込みください。
切　取　線
（申込者控）
受付日
映画「うまれる」　観賞受付用紙
／
希望上映回
午前
午後
（　）
障害者手帳　有　無
氏名（年齢）
（　）
障害者手帳　有　無
（　）
障害者手帳　有　無
（　）
障害者手帳　有　無
（　）
障害者手帳　有　無
（　）
障害者手帳　有　無
連絡先
※託児希望
有　(
人）　無　備考
ＮＯ．
※託児希望（有）の方は、子育て支援拠点「ベアリス」へ
直接電話にてお申し込みください。

Download Report