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双葉町民作品展覧会申込書
必要事項と名札（作品名、作者名）を記入のうえ、作品とともに持参または郵送でお申
込みください。グループ作品は、代表者が出品してください。
氏
名
グループ名
〒
避難先住所
電話番号
作品の種類
題
名
作品提出・申込先
※希望の会場１ヶ所に○を付けてください
出品希望会場
作品提出先
１か所に
○を記入
郡山支所
郡山会場
埼玉支所
いわき事務所
勿来体育館
（10/28 持込分のみ）
いわき会場
埼玉支所
-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・-・切り取り線-・-・-・-・-・-・-・-・--・-・-・-・-・
◎出品会場
□郡山会場
□いわき会場
（申込者控）
◎作品の提出場所
提出場所
提出期間
双葉町郡山支所
10/17（月）～10/21（金）
双葉町埼玉支所
10/11（火）～10/14（金）
双葉町いわき事務所
10/24（月）～10/27（木）
いわき市勿来体育館
10/28（金）13：30～15：00
※住所・連絡先については要項をご覧ください。
メ
モ

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