さくら学び塾（学びあい講座）、講師応募用紙

さくら学び塾（学びあい講座）、講師応募用紙
平成２８年　６月　日　申請者（個人・団体）名
住　所　連絡先　固定
携帯
メール　提案講義　タイトル
講義回数
対象者
希望受講生数
講師　プロフィール
講義内容の要旨
講座の形式
希望開設時期・時間帯
希望会場
中央公・和田公・弥富公
座学・講義型、実習・演習型
根郷公・志津公・臼井公
その他（　）
その他(　)
受講料(内訳は別紙)
希望謝金（税込）
円　/一人当たり
無　・　5,000円
受講生の最小人数・最大人数
人　～　人
特定の政党・宗派の利益・営利には供しませんことを誓います
※ 1.この個人情報は、佐倉市での社会教育活動においてのみ使用させていただきます
2.所属している団体の活動資料は添付していただきます(団体申請時)
応募した動機について(公募要件との適合性等)
学習内容・実費経費の内訳
テーマ
学習内容
1
2
3
4
5
合計金額　円／1人
経費及び
準備するもの
講座開設に必要な教具
その他(支援要望等)

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