様式第１号 紙おむつ宅配（受領委任払い）事業者登録申請書 平成 年 月 日 （あて先）宇都宮市長 申請者 所在地 名 称 代表者 ㊞ 紙おむつ宅配事業者の登録について，下記のとおり，関係書類を添えて申請します。 なお，紙おむつ宅配事業者の登録にあたり，市税の滞納の有無について調査されること，並び に紙おむつ宅配事業者として登録された内容を公表することに同意いたします。 名 称 〒 － 住所： 所 在 地 電話： （ ） 年 月 法 人 の 種 別 職名： 代 表 者 氏名： 〒 － 代表者の住所 宅配開始年月日 添 付 書 平成 １ 登録事項調書（様式第２号） ２ 誓約書（様式第３号） 日 類 ・ 商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書） ・ 代表者印鑑証明書 （本社，本店又は本部が市外の場合，市内の支店・営業所名を記入してください。 ） 支店・営業所名 〒 － 住所： 所 在 地 電話： （ ） 法 人 市 民 税 納付している ・ 納付していない 固 定 資 産 税 納付している ・ 納付していない 様式第２号 登 録 事 項 調 書 名 称 住 所 〒 管 理 者 － 所 属： 氏 名： 職 名： 電 話： （ ） FAX： （ ） E-mail： 管理者 人 員 体 制 苦情受付窓口 １名 宅配従事者 名 その他 名（内訳： 部 署： 担 当： 電 話： （ ） ） 小売による紙おむつ 千円 の販売実績（前営業 年度の決算額） １.メーカー・車種 ナンバー ２.メーカー・車種 ナンバー ３.メーカー・車種 ナンバー ４.メーカー・車種 ナンバー ５.メーカー・車種 ナンバー 配達に用いる 車 両 情 報 （車種・ナンバー） 紙おむつ宅配と同時 に行う独自サービス がある場合のサービ スの内容 様式第３号 誓 約 書 （あて先）宇都宮市長 貴市の紙おむつ宅配事業者の登録申請にあたり，下記事項について届け出ます。 なお，この誓約に虚偽があり，またはこの誓約に反した場合は，貴市の紙おむつ宅配事 業の登録資格を失うことに同意します。 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 １ 印 私及び当社の役員，当社の使用人，当社の経営に事実上参加している者が，（宇都宮 市暴力団排除条例（平成２３年条例第３７号）にいう。以下同じ）暴力団及び，暴力団 員等，または密接関係者ではありません。 ２ 私及び当社の役員，当社の使用人，当社の経営に事実上参加している者が，暴力団及 び，暴力団員等，または密接関係者との契約や私的交際等いかなる名目であっても関係 を持たず，暴力団及び，暴力団員等，または密接関係者の不当介入に対して，貴市や警 察等の関係機関と協力の上，その排除の徹底を図ります。 様式第４号 宮高福第 平成 号 年 月 日 宇都宮市長 紙おむつ宅配（受領委任払い）事業者登録通知書 先に申請のありました「紙おむつ宅配（受領委任払い）事業者登録申請」につきまして，登録 が完了しましたので，通知します。 名 称 〒 － 住所： 所 在 地 電話： （ ） 年 月 法 人 の 種 別 職名： 代 表 者 氏名： 〒 － 代表者の住所 宅配開始年月日 平成 日 様式第５号 紙おむつ宅配（受領委任払い）事業者登録変更届出書 平成 年 月 日 （あて先）宇都宮市長 届出者 所在地 名 称 代表者 ㊞ 紙おむつ宅配事業者の登録について，登録した事項に変更があったため，下記のとおり届け出 ます。 名 称 〒 － 住所： 所 在 地 電話： （ ） 法 人 の 種 別 職名： 代 表 者 氏名： 〒 － 代 表 者 の 住 所 添 付 書 類 □ □ （変更があったも ののみ添付し，チ □ ェックを付ける。） □ 登録事項調書（様式第２号） 誓約書（様式第３号） 商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書） 代表者印鑑証明書 様式第６号 紙おむつ宅配（受領委任払い）事業者廃止届出書 平成 年 月 日 （あて先）宇都宮市長 届出者 所在地 名 称 代表者 ㊞ 紙おむつ宅配事業者の登録について，登録を廃止するため，下記のとおり届け出ます。 名 称 〒 － 住所： 所 在 地 電話： （ ） 年 月 法 人 の 種 別 職名： 代 表 者 氏名： 〒 － 代表者の住所 宅配開始年月日 平成 日 様式第７号 大人用紙おむつ販売証明書 被保険者氏名： 様 （被保険者番号： 事業者名： ） 品番・品名 数量 販売合計 単価 金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 保険給付分 円 利用者確認日 平成 年 月 日 利用者確認印 利用者負担分 円 円 様式第８号 紙おむつ購入費受領委任払請求書 平成 年 月 日 （あて先）宇都宮市長 請求者 所在地 名 称 代表者 ㊞ 別紙の利用明細に記載の利用者に係る紙おむつ購入費について，当該利用者が貴職に申請した 紙おむつ購入費支給の受領委任に基づき，関係書類を添えて請求します。 請 求 内 容 請 求 金 額 利 用 明 細 紙 込 む つ 購 入 費 円 別 金融機関名 振 お 口 座 種別 紙 の と 金融機関コード お り 支店名 口座番号 支店コード 口座名義 １ 普通 ２ 当座 （委任状欄）代表者と口座名義人が異なる場合は，下記の委任状欄を記入してください。 委 任 状 （あて先）宇都宮市長 （委任者） ・所在地 ・名称 ・代表者 私は，紙おむつ購入費の受領を以下の者に委任します。 （受任者） ・所在地 ・氏名等 印 様式第９号 紙おむつ宅配（受領委任払い）カタログ変更届出書 平成 年 月 日 （あて先）宇都宮市長 届出者 所在地 名 称 代表者 紙おむつ宅配（受領委任払い）カタログを変更するため，下記のとおり届け出ます。 記 １ カタログ適用開始年月日 平成 ２ 年 月 添付書類 変更後カタログ 日 ㊞
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