視聴覚資料購入申請書

視聴覚資料購入申請書
学部長　※ 図書委員長
申　請
部署名
学　部
予算区分
学生用
大学院
研究所
教員用
事務用
（それぞれ１つ選択してください）
月
年
提出日：
図書委員
日
事務(部)長
※ 大学院は研究科長、研究所は所長
＊太枠内の項目についてご記入ください。
タイトル
全
巻
著編者/販売元
希望媒体
(
) DVD
(
) ビデオ
(
) その他[
]
（　）内に優先順位を数字でご記入ください
希望許諾範囲
必須範囲にチェックを
してください（複数可）
申請者（連絡先）
1
個人館内視聴
個人館外貸出
授業
購入する
希望許諾範囲のうち1つでも含まない場合は、
氏名　：
館内上映
学内上映
購入しない
連絡がほしい
（連絡先：
）
備考
獲得許諾範囲
整理番号（OR）
図
書
館
記
入
欄
個人利用
館内視聴館外貸出
注記事項
上映
授業
館内
学内
価格　：
タイトル
全
巻
著編者/販売元
希望媒体
(
) DVD
(
) ビデオ
(
) その他[
]
（　）内に優先順位を数字でご記入ください
希望許諾範囲
必須範囲にチェックを
してください（複数可）
申請者（連絡先）
2
個人館内視聴
個人館外貸出
授業
希望許諾範囲のうち1つでも含まない場合は、
氏名　：
館内上映
購入する
学内上映
購入しない
連絡がほしい
（連絡先：
）
備考
獲得許諾範囲
整理番号（OR）
図
書
館
記
入
欄
個人利用
館内視聴館外貸出
授業
注記事項
上映
館内
学内
価格　：
注意事項
１．この申請書は、DVD、ビデオ、CD-ROM、DVD-ROM等、大学及び大学図書館での利用
許諾範囲の確認を必要とする視聴覚資料用です。
２．ソフトウェアは図書費で購入できません。
３．資料に関する情報を必ず添付してください。
パンフレット等の複写を添付する場合、裏面、別紙等、全情報を鮮明に複写してください。
2015.5 rev.
受
付
受付Ｎｏ．

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