文献複写申込書 受付 No 社会医療法人大成会 依 頼 日 〒814-8525 福岡記念病院 図書室 福岡市早良区西新 1 丁目 1-35 TEL 092-821-4731 FAX 092-821-6449 *太枠内の項目についてご記入ください。 雑誌名 巻 著 者 論 題 号 頁 ～ 年 申込者 氏 名 病院名 〒 住 － 所 T E L F A X ※ 著作権に関しての一切の責任は申込者が負います。 ※ 発送 謝絶 ［備考］ 年 □ 所蔵なし □ 欠号 月 □ 所在不明 （ 日 年 月 日 ）
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