呉市立美術館　平成28年度　美術入門教室アラカルト　受講申込書
（下期：10月～3月）
・本申込用紙に必要事項をご記入の上，呉市立美術館まで郵送またはFAXでお送り頂くか，美術
館へ直接ご持参ください。
・申込締切は，各講座の初回日程の1週間前です（必着）。
・お申込は先着順とし、定員に達し次第締め切ります。受講が決定した方には、受付後5日以内に
受講票をお送りします。
太枠内の項目についてご記入ください。
年　月　日
講座名
開講日：　/
フリガナ
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年齢
歳 性別
男　・　女　〒　－
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FAX番号
（　）　－
メールアドレス
お預かりした個人情報は適切に管理し，美術入門教室に関連する業務以外の目的には使用いたしません。
【注意事項】必ずご確認ください。
・受講料と材料費は，指定の期日までに受講票記載の口座にお振込頂くか，美術館へご持参くだ
さい。（恐れ入りますが，振込手数料はご負担願います。）指定期日までにお支払い頂けない場
合，申込をキャンセルとさせて頂きます。
・いったんお支払い頂いた受講料と材料費は，原則ご返金できません。
受講者自署
↑注意事項をご確認の上、お名前のご記入をお願いいたします。
お申込・お問合せ先
〒737-0028　呉市幸町入船山公園内　呉市立美術館
TEL：0823-25-2007
FAX：0823-24-9813
メール：[email protected]
※申込受付日　※受講票発送日　窓口　郵送　FAX　窓口　郵送　FAX
月　日　月　日
担当者
担当者
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幻灯片 1