様式７号 建設業の許可及び経営事項審査結果並びに設計業務受注者関係 商号又は名称 （対象工事名： 項 ） 目 内 訳 建設業法第１５条に規定する （発注業務の許可状況 特定建設業の許可状況 許可年月日・許可番号） 建設業法第２７条の２３に規 （発注業種の総合評点） 定する経営事項審査の結果 審査基準日 １ 無関係 今回工事に係る設計業務との 受注者の関係 （１又は２いずれか該当する 番号を○で囲む） ２ 関係あり １ 発行済株式の 50/100 を超える株式の保有又は出 資総額の 50/100 を超える出資 発行済株式の保有率 ２ 当社の役員等が設計業者の役員等に就任 その他の設計業 務 と 当 社 の関 係 他社（設計業 者）の代表権を 有する当社の 役員 役 員 氏 名 設 計 業 ％ 役員氏名 ： 者 名 役 （注） １ 特定建設業の許可及び経営事項審査結果の通知書の写し（契約予定日において法定有効期間のもの）を添付してください。 ２ 今回工事に係る設計業務の受注者の関係がある場合は、関係が証明できる登記簿謄本の写し等を添付してください。 員 氏 名 設 計 業 者 名
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