第１号様式 平成 28 年 月 日 宍粟市定住促進パンフレット作成業務参加申込書 宍粟市長 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 宍粟市定住促進パンフレット作成業務に係るプロポーザルに参加したいので、企画提案書 等を添付の上、参加申し込みいたします。 設立年月 昭和・平成 年 月 資本金 万円 従業者又は専従職員数 人 事業概要 年間売上高 万円 連絡責任者職氏名 連絡先（電話／ＦＡＸ） Ｅ－ｍａｉｌアドレス ＨＰアドレス 記載上の注意事項 １ 年間売上高は、申請直前営業年度の決算における年間売上高を記入してください。 ２ 従業員数は、申請直前に従事している職員を対象とし、代表者・役員（非常勤を除く）も含めて ください。 ３ 連絡責任者、連絡先は、電話等で照会したときに説明できる担当者名等を記入してください。 ４ 申請直前営業年度の決算において損益計算書。貸借対照表の写しを添付してください。 第２号様式 応募資格確認書 宍粟市定住促進パンフレット作成に係る提案応募資格について、必要書類等を添えて申請 します。なお、下記内容については、事実と相違ないことを誓約するとともに、受託候補者 に選定された場合は、定住促進パンフレット作成業務に係る契約の締結に向けて、信義に従 って誠実に事業内容の詳細の協議を行うことを誓約します。 記 （１）地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当しない者であ ること （２）次のアからエまでのいずれかに該当する者でないこと ア 民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の規定に基づき、再生手続開始の申立てがなさ れている者 イ 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の規定に基づき、再生手続開始の申立て（同法 附則第２条の規定によりなお従前の例によることとされる再生事件に係るものを含む。 以下同じ）がなされている者 ウ 破産法（平成 16 年法律第 75 号）の規定に基づき破産手続開始の申立てがなされた者 及びその開始決定がされている者（同法附則第３条第１項の規定によりなお従前の例に よることとされる破産事件に係るものを含む。） エ 法人にあっては、法人税、法人事業税及び地方法人特別税、消費税及び地方消費税を 滞納している者。個人にあっては、所得税、消費税及び地方消費税を滞納している者。 （３）本業務公募開始以降、契約締結までの間、宍粟市の工事等契約に係る指名停止の措置 がなされていないこと （４）直近の決算書等において、経営状態が健全であると分かる者であること （５）警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する建設業者またはこれに準ずるも のとして、発注工事等からの排除要請があり、当該状態が継続している者でないこと 平成 28 年 月 日 宍粟市長 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 第３号様式 質 問 書 宍粟市定住促進パンフレット作成業務について次のとおり質問します。 所属 住所 担 当 商号 又は名称 氏名 電話番号 者 ＦＡＸ番号 質問年月日 平成 年 月 日 Ｅ－ｍａｉｌ 質問項目 質問内容 第４号様式 提 案 辞 退 書 平成 28 年 月 日 宍粟市長 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 下記業務に参加申し込みしましたが、諸般事情により辞退いたします。 業務名 宍粟市定住促進パンフレット作成業務 ㊞
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