（様式４）
平成
浪江町長
年
月
日
あて
入居住宅名称・部屋番号
入居者氏名
印
退去後住所
電話番号
（仮設、借上げ）住宅使用終了届
私は平成
年
月
日に下記理由により退去しますので届け出ます。
記
１ 退去理由を○で囲ってください。
（１） 新築物件購入
(１)
物件購入
（２） 中古物件購入
(２)
家族、親族宅へ入居
（３）
家族・親族宅へ入居
（４）
民間賃貸住宅へ入居（自費契約）
(３)
民間賃貸住宅（自費契約）
（５） その他（
(４)
その他（
復興公営住宅へ入居（
団地
棟
）
）
号）
２ 注意事項
（１） 入居者は、貸主または貸主代理に退去日を説明してください。
なお、説明を行った証明として以下に貸主または貸主代理の記名と
捺印が必要です。
私は入居者から退去日について説明を受けました。
平成
年
月
貸主・貸主代理
日
印
（２） 退去時に入居者の故意または過失による損壊に対する修理費用に関
しては入居者の負担となります。