記入例（記入漏れのないように注意してください）（様式４）平成年月日退去する物件名と部屋番浪江町長あて号を記入ください。号を記入ください。記名・押印を忘れずにしてください。入居住宅名称・部屋番号福島ハイツ１０１号室入居者氏名退去後の住所も記入退去後住所してください。してください。退去日を記入してください。長谷川祐典印二本松市北トロミ地内電話番号 0243-62-0123 （仮設、借上げ）住宅使用終了届私は平成 △ 年 △ 月 △ 日に下記理由により退去しますので届け出ます。記１退去理由を○で囲ってください。 (１) (１) 退去理由を○で囲って新築物件購入物件購入ください。 (２) (２) 中古物件購入家族、親族宅へ入居 (３) (３) (４) 家族、親族宅へ入居民間賃貸住宅（自費契約）民間賃貸住宅に入居（自費契約） (４) (５) その他（その他（）復興公営住宅へ入居する。）２注意事項（１）入居者は、貸主または貸主代理に退去日を説明してください。なお、説明を行った証明として以下に貸主または貸主代理の記必ず貸主・貸主代理から記名と捺印が必要です。名捺印を貰うこと私は入居者から退去日について説明を受けました。平成年月日貸主・貸主代理円谷不動産円谷一郎 ※仮設住宅の場合は必要ありません。印（２）退去時に入居者の故意または過失による損壊に対する修理費用に関しては入居者の負担となります。