別記様式第十一号（規格Ａ４）（第十条関係） 登録販売者試験受験願書 年 月 日 群馬県知事 様 〒 住所 ふりがな 氏名 登録販売者試験を受験したいので、関係書類を添えて出願します。 本 籍 地 都 道 府 県 名 日本国籍を有していない者 についてはその国籍 連 絡 先 電 話 番 号 生 年 月 日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ― 年 ― 月 日 性 別 群馬県証紙又は領収済証明書（申請書等貼付用）貼付欄 （群馬県証紙は消印しないこと。 ） 男 ・ 女 （様式１） 電 算 入 力 票 性別 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ (姓) (名) 名 漢字 男 1 女 2 ﾌﾘｶﾞﾅ 住 漢字 所 (方書) 郵便番号 〒 - 電話番号 （住所は都道府県名から記載してください。 本籍地の 都道府県名 写真はりつけ欄 ・縦 4.5ｃｍ×横 3.5ｃｍ ・６月以内に撮影したもの ・無帽､正面､上三分身､ 無背景 ・裏面に氏名を記載するこ と ・スナップ写真不可 平成 年 月撮影 アンケート バスの利用 利用する １ 利用しない ０ 生 元号 年 月 日 例) Ｓ Ｈ 年 4 0 6 1 月 0 0 4 8 日 2 0 3 5
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