介護保険負担限度額認定申請書フリガナ被保険者氏名生年月日利用区分（いずれかに○）明・大・昭被保険者番号個人番号年月日生性別入所年月日介護保険施設入所　・　ショートステイ利用名称男・女昭・平　年　月　日所在地利用中の施設配偶者の有無有　・　無左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。フリガナ性別生年月日氏　名配偶者世　帯 ※世帯分離をしている配偶住　所者又は内縁関 ※同一世帯の場合係の者を含みは記入不要ます。年　月　日同一世帯　・　別世帯（市内在住）　・　別世帯（市外在住）〒電話番号本年１月１日〒の住所（現住所市町村民税課税状況と異なる場合）収入等に関する申告男　・　女明　・　大　・　昭課税　・　非課税 □ 生活保護受給者　/　市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者 □ 市民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【　遺族年金　・　障害年金　】収入額の合計額が年額80万円以下です。 □ 市民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【　遺族年金　・　障害年金　】収入額の合計額が年額80万円を超えます。上記収入額中、譲渡に係る収入有　・　無額の有無左記において「受給なし」の場合は、以下の「非課税年金に関す受給あり　・　受給なしる事項」については、記載不要です。非課税年金額（遺族年金、受給している全ての年金の保険日本年金機構　・　地方公務員共済　・　国家公務員共済　・　私学共済障害年金等）者を○で囲んでくださいに関する申告年金保険者への届出住所 □ 現住所と同じ　・　その他（　）預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。 ※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり預貯金等に関する申告預貯金額有価証券（概算評価額）その他（現金・負債含む）合計被保険者円円円円配偶者円円円円糸島市長　宛上記のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額の認定を申請します。（私の世帯及び収入・課税の状況並びに年金及び生活保護の受給状況の公簿による確認を承諾します。）平成　年　月　日申請者住所（被保険者）氏名㊞電話番号（　） ●注意事項虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険第22条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。この申請書における「非課税年金」は、基礎年金、厚生年金、共済年金等の障害年金、遺族年金をいいます。裏面も必ずご記入ください。交付年月日年　月　日市処理欄適用年月日年　月　日有効期限年　月　日生活保護本人審査判定有　・　無課税　・　非課税１　２　３　４老齢福祉年金配偶者備考有　・　無課税　・　非課税境界層通帳等写し有　・　無有　・　無介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設短期入所その他受付印