様式第3号(第22条関係) 防火対象物使用開始届出書 (その1) 年 月 日 茨城西南地方広域市町村圏 事務組合消防本部 消防長 宛て 届出者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 所 在 名 地 電話番号 称 主要用途 建築確認 建築確認年月日 番 ※消防同意 ※消防同意 年 月 日 工 事 年 着 月 号 番 号 手 工事完了(予 使用開始(予 日 定)年月日 定)年月日 他の法令による 許認可 敷 地 面 積 従 業 員 数 屋 外 消 火 ㎡ 建築面積 ㎡ 延 べ 面 積 公開時間又 は従業時間 栓 動 力 消 防 ポ ン プ 消 防 用 水 の 概 要 その他必要な事項 ※ 受 備考 付 欄 ※印の欄は、記入しないこと。 ※ 経 過 欄 ㎡
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