防火対象物使用開始届出書 - 茨城西南地方広域市町村圏事務組合

様式第3号(第22条関係)
防火対象物使用開始届出書
(その1)
年
月
日
茨城西南地方広域市町村圏
事務組合消防本部
消防長
宛て
届出者 住 所
氏 名
㊞
電話番号
所
在
名
地
電話番号
称
主要用途
建築確認
建築確認年月日
番
※消防同意
※消防同意
年 月 日
工
事
年
着
月
号
番
号
手
工事完了(予
使用開始(予
日
定)年月日
定)年月日
他の法令による
許認可
敷
地
面
積
従
業
員
数
屋
外
消
火
㎡
建築面積
㎡ 延 べ 面 積
公開時間又
は従業時間
栓
動 力 消 防 ポ ン プ
消 防 用 水 の 概 要
その他必要な事項
※ 受
備考
付 欄
※印の欄は、記入しないこと。
※ 経
過 欄
㎡