様式第九号（第三条関係） 一人が複数の業種をいずれも実務経験で担 （用紙Ａ４） 当する場合、担当する期間の重複は認めら れません。（例えば、土木一式と管を実務経 実 務 務 経 経 験 験 証 証 明 明 書 書 験で担当しようとする場合、１０年ごと計２０年 下記の者は、 建築一式 工事に関し、下記のとおり実務の経験を有することに相違ないことを証明します。の経験の証明が必要。） 平成 年 月 日 許可を受けようと 原則、使用者が証明者となる。 する建設工事の 種類を記載。 東京都千代田区霞が関２－１－３ (株)霞ヶ関建設 証 明 者 代表取締役 霞ヶ関 三郎 印 証明者の立場から見た技術 建設工事の実務の経験をした時の使用 者との関係を記載。 従業員 者の商号又は名称を記載。 被証明者との関係 記 平成５年１月から 技 術 者 の 氏 名 登大路 四郎 生年月日 昭和40年11月11日 使用された 期 間 使 用 者 の 商 号 平成１５年１月まで (株)霞ヶ関建設 又 は 名 称 一年に一件の経験を記載 職 名実 務 経 験 の 内 容 実 務 経 験 年 数 技術担当 大路邸新築工事 他 平成５年１月から５年１２月まで 技術担当 霞ヶ関邸新築工事 他 平成６年１月から６年１２月まで 技術担当 郡山邸新築工事 他 平成７年１月から７年１２月まで 技術担当 香芝邸リフォーム工事 他 平成８年１月から８年１２月まで 技術主任 奈良県庁舎耐震補強工事 他 平成９年１月から９年１２月まで 技術主任 生駒市庁舎修繕工事 他 平成１０年１月から１０年１２月まで 技術主任 奈良県立図書館改築工事 他 平成１１年１月から１１年１２月まで 工事部長 香芝ビル増築工事 他 平成１２年１月から１２年１２月まで 工事部長 宇陀市立中学増改築工事 他 平成１３年１月から１３年１２月まで 工事部長 橿原商店リフォーム工事 他 平成１４年１月から１４年１２月まで 従事した工事の内容が具体的に明らかになるように記載。 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 使用者の証明を得ることができない理由を記載 ・自営のため ・使用者が倒産等のため証明を得られないため など 使用者の証明を得ることが できない場合はその理由 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 合計 満 １０ 年 ０ 月 記載要領 １ この証明書は、許可を受けようとする建設業に係る建設工事の種類ごとに、被証明者１人について、証明者別に作成すること。 ２ 「職名」の欄は、被証明者が所属していた部課名等を記載すること。 ３ 「実務経験の内容」の欄は、従事した主な工事名等を具体的に記載すること。 ４ 「合計 満 年 月」の欄は、実務経験年数の合計を記載すること。
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