Firma Mustermann ● Musterstr. 12 ● 12345 Musterhausen Tel. 089/123456 ● Fax: 089/132456 ● E-Mail: [email protected] Versicherungsbüro CRASSELT GmbH - Machtlfinger Str. 26 - 81379 München - Tel. 089 74 28 72 10 - Fax. 089 74 28 72 20 ☐ Fahrer ☐ Anspruchsteller ☐ Kfz-Haftpflicht ☐ 100% schuld ☐ 100% schuld ☐ mit 1.000,- € SB ☐ Vollkasko mit ☐ Teilkasko mit Selbstbehalt: _____ Selbstbehalt: _____ Herr/Frau/Firma Telefon Schadentag: Versicherungsnr.: Kennzeichen: Fahrer: Uhrzeit: Ort: ► ► ◄ Kennzeichen: ► Anspruchsteller: ◄ ◄ Straße: Straße: Ort: Ort: Tel. (tagsüber): Alkohol: ☐ ja ☐ nein P-Schein bis: Unternehmen vorsteuerabzugsberechtigt: ☐ ja Tel. (tagsüber): Vorsteuerabzugsberechtigt: ☐ ja Fahrer: Tel. (tagsüber): Alkohol: ☐ ja ☐ nein ☐ nein ☐ nein ☒ Ast. Schadenhergang / Bemerkungen: ☐ Personenschaden ☐ Rangierschaden ☐ Auffahrunfall ☐ Spurwechsel ☐ Diebstahlschaden ☐ Hagelschaden ☐ Brandschaden ☐ sonstiges ☐ Wildschaden ☐ Sturmschaden Schäden bitte kennzeichnen (Eigen- und Fremdschäden): Personalaustauschkarte ausgehändigt: ☐ ja ☐ nein Verwarnung / Bußgeld: ☐ Fahrer ☐ Anspruchsteller EUR:_____ Polizeiinspektion: pol. Aktenzeichen: Fotos ☐ ja ☐ nein Zeuge 1 Name: Tel: Name: Tel: Anzahl: _______ Anschrift: Zeuge 2 Anschrift: Sonstiges: Ort Datum Unterschrift Fahrer Unterschrift Unternehmer
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