Antrag auf Mitgliedschaft

Deutscher Jack Russell Terrier Verband e. V.
- angeschlossen dem Jack Russell Terrier Club of Great Britain -
Antrag auf Mitgliedschaft im DJRTV e. V.
>>> bitte gut leserlich bzw. in Druckbuchstaben ausfüllen <<<
Name
Vorname
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Telefon
Mobil
Email
Welpenkäufer/in
Welpe gekauft von _______________________________
(12-monatige kostenfreie Mitgliedschaft, beginnend mit dem Datum der Unterschrift; geht über in eine
reguläre Mitgliedschaft, wenn nicht zum Ablauf der 12 Monate gekündigt wird.)
Familienmitglied
Familienstand ___________________________________
(z. B. Ehepartner, Kind, Lebenspartner/in)
Die Mitgliedschaft beginnt mit dem Datum der Unterschrift und unterliegt der Satzung und allen Ordnungen
des DJRTV e. V.; diese sind einzusehen unter www.djrtv.de/download
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Satzung und Ordnungen des DJRTV e. V. an.
Die umseitige Bankeinzugsermächtigung (SEPA-Lastschriftmandat) habe ich ausgefüllt und unterschrieben.
Ort / Datum
Unterschrift
Antrag per Email an [email protected] oder per Post an die Geschäftsstelle:
DJRTV e. V. Geschäftsstelle, Marco Mausehund, Hainstr. 12, 63517 Rodenbach
www.djrtv.de
Deutscher Jack Russell Terrier Verband e. V.
- angeschlossen dem Jack Russell Terrier Club of Great Britain -
SEPA-Lastschriftmandat
Hiermit ermächtige ich den DJRTV e. V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom DJRTV e. V. auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Dies gilt bis auf Widerruf.
Eine Änderung der Bankverbindung teile ich unverzüglich mit. Kann ein Betrag nicht
abgebucht werden, weil eine gültige Bankverbindung nicht vorliegt, werden die bei einer
Rückbuchung entstehenden Kosten von mir erstattet, sofern hier ein Versäumnis
meinerseits vorliegt.
Bei Familienmitgliedschaft oder Lebensgemeinschaft mit separatem Konto und/oder bei
getrenntem Einzug bitte für jedes Konto ein SEPA-Lastschriftmandat ausfüllen und
unterschreiben.
>>> bitte gut leserlich bzw. in Druckbuchstaben ausfüllen <<<
Kontoinhaber
Name
Vorname
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
Bank
BIC
IBAN
Ort / Datum
Unterschrift
SEPA-Mandat per Email an [email protected] oder per Post an die Geschäftsstelle:
DJRTV e. V. Geschäftsstelle, Marco Mausehund, Hainstr. 12, 63517 Rodenbach
www.djrtv.de

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