Erfassungsformular für den Basis- Check DIN 1946-6

Müller-Projektentwicklungsgesellschaft mbH
Basis- Check DIN 1946-6 für Wohngebäude, für eine Wohneinheit
(Stand 06/2016)
Auftraggeber
Name, Vorname
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
Tel. / Fax
/
E-Mail:
Angaben zum Gebäude/Wohneinheit
Straße / Hausnummer:
PLZ / Ort
Name Wohneinheit/Etage:
Baujahr des Gebäudes:
offene Lage
Gebäudehöhe:
Normale Lage
geschützte Lage
Anzahl d. Geschosse:
Raumhöhe:
Beheizte Wohnfläche in m2:
Einfamilienhaus?
ja
nein
Geht die Wohnung über mehrere Etagen?
ja
nein
Wurde das Gebäude energetisch saniert?
ja
nein
Ist damit die Wärmeschutzverordnung 1995 erreicht?
ja
nein
Wurde ein Blower- Door- Messung durchgeführt?
ja
nein
Wenn ja dann bitte wann und den n50-Wert angeben:
Jahr:_______; n50:_________1/h
Sind mehrere Fassaden dem Wind Ausgesetzt?
ja
(nur für Wohngebäude mit Bauantrag vor 1995)
nein
Geplante Sanierungsmaßnahmen/Grund für den Basis- Check:
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Mühlenweg 3a*18211 Rethwisch
Tel. 038203/81232
HRB Rostock 12374
Ust-idNr.: DE 285699739
Fax: 038203/81234
Müller-Projektentwicklungsgesellschaft mbH
Sollten Sie eine der folgenden Fragen mit ja beantworten, dann ist der Basischeck nicht möglich!
Es ist dann notwendig ein konkretes Angebot zu erstellen. Bitte nehmen Sie Kontakt mit uns auf.
Sind Fensterlose Räume vorhanden (z.B. Bad/WC)?
ja
nein
Befindet sich im Wohnzimmer eine Kochnische?
ja
nein
Sind raumluftabhängige Feuerstätten vorhanden?
ja
nein
Der Basischeck kann nur Auskunft über die Notwendigkeit einer Lüftungstechnischen Maßnahme für den
Feuchteschutz geben! Sind Maßnahmen notwendig müssen diese gesondert und raumweise ausgelegt
werden. Es entstehen zusätzliche Kosten! Sie erhalten einen genormten Ausdruck im PDF-Format auf
dem das Prüfergebnis vermerkt ist.
Ich habe alle Daten richtig erfasst und eingetragen. Ich habe den Erfassungsbogen verstanden und mir
sind die Begriffe klar. Mir ist bewusst das ich für die Datenbereitstellung selber verantwortlich bin. Der
Auftragnehmer kann für Fehler die auf einer falschen Datenbasis beruhen nicht verantwortlich gemacht
werden!
Die Dokumentenübergabe sowie die Rechnungsstellung erfolgen ausschließlich per Mail.
Es wird generell eine vorherige Angebotsanfrage empfohlen!
Ort, Datum
Name in Druckschrift
Stempel/Unterschrift des Auftragsgebers
Auftrag
Hiermit erteile ich verbindlich den Auftrag zur Prüfung ob eine Lüftungstechnische Maßnahme nach DIN
1946-6 notwendig ist.
Die Kosten betragen für eine Wohneinheit 45,00 € zzgl. MwSt.
Die Preise gelten nur bei einem vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Erfassungsbogen!
Ist es nicht möglich, auf Grund fehlender Daten, einen Basischeck durchzuführen, wird eine
Bearbeitungsgebühr in Höhe von 25,00 € zzgl. MwSt. fällig.
Die Bearbeitung erfolgt in der Regel innerhalb einer Woche. Wir empfehlen aber eine vorherige
Kontaktaufnahme um unsere Kapazitäten abzuklären!
Ort, Datum
Unterschrift des Auftragsgebers
Fax an 038203/81234 z. Hd. Herr Weber
oder Mail an [email protected]
Mühlenweg 3a*18211 Rethwisch
Tel. 038203/81232
HRB Rostock 12374
Ust-idNr.: DE 285699739
Fax: 038203/81234

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