ORIGINAL: DOC DRIVE - 1. KOPIE: Klinik/Behandler - 2. KOPIE: Patient
Information für Kliniken und Behandler
Krankentransport
Ich habe meine Wahl getroffen.
Name
Vorname
Geburtsdatum
Hiermit bekunde ich ausdrücklich, dass ich meine Wahl
für einen Krankentransportanbieter getroffen habe.
Diese Entscheidung kann ich jederzeit ändern.
Ich möchte mit
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Ich überlasse meinen Behandlern die Auswahl des Unternehmens
Ich möchte mit »DOC DRIVE« befördert werden
und ich wünsche, daß diese Auswahl auch zukünftig berücksichtigt wird.
Datum
Unterschrift des Patienten
Schiffdorfer Chaussee 73 | 27574 Bremerhaven | Fon 0471- 44 19 4 | Fax 0471-958 463 70
[email protected] | www.docdrive.de | Geschäftsführer Christian Albers | St.-Nr. 75 107 04910

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