（別紙１） 寄 附 申 込 書 寄附金額 一 金 円 也 上記金額を、平成２８年４月の地震に伴う県内被災者支 援や復旧等に役立てる ための寄附金とし て申し込みます。 平成 大分県知事 広瀬 勝貞 郵 号 〒 便 番 住 年 月 日 殿 所 ( フ リ ガ ナ ) 氏名又は企業名 〔企業の場合〕 代表者役職名 （連絡先）電 話： ＦＡＸ ： ＭＡ Ｉ Ｌ ： （企 業 の 場合 ， 担当 者 名） 振 込 予 金融 機 関名 大分 銀 行 県庁 内 支店 定 日 平成 年 口座 番 号 普通 ７５ １ ０６ ７ ０ 月 日 口座 名 義 平成 ２ ８年 ４ 月地 震 大 分県 被 災地 寄 附金 （ヘ イ セイ ニ ジュ ウ ハ チネ ン シガ ツ ジシ ン オオ イ タケ ン ヒサ イ チ キフ キ ン） ※な お 、い た だい た 寄 附金 は 、義 援 金と し て 被災 者 へお 渡 しす る 場 合も あ りま す 。 〔 問 合 せ 先 〕 大 分 県 福 祉 保健 部 地 域 福 祉 推 進 室 住 所 ：〒 870-8501 大 分 県大 分 市 大 手 町 ３ － １ － １ Ｔ Ｅ Ｌ： ０ ９ ７ － ５ ０ ６ －２ ６ ２ ２ Ｆ Ａ Ｘ： ０ ９ ７ － ５ ０ ６ －１ ７ ３ ２
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