○○○第 平成 号 年 月 茨城県立内原特別支援学校長 殿 ○○立○○学校長 ○○ ○○ 印 （○○園長） 訪問支援について（依頼） 上記のことについて，貴校の訪問支援を受けたいので，下記のとおり依頼します。 記 １ 日 時 平成 年 月 日（ 曜日） ２ 場 所 ○○立○○○学校（○○園） ３ 対象者 午前○時から 氏名 ○○ ○○ 学年 ○学年（幼稚園等の場合：○歳児クラスなど） 在籍 ※小中学校のみ記入 ◎特別支援学級（知的障害特別支援学級，自閉症・情緒障害特別支援学級） ◎通常の学級 性別 年齢 ４ ○歳 相談内容 ※相談等の内容について記入 ５ 連絡先 ※学校（園）の住所，電話番号，担当者氏名 ６ その他 日
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