借 入 金 償 還 計 画 表 借 入 区 分 借 入 先 償還 回数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 既借入金・新規借入金の別 既 ・ 新 施 設 名 単位：円 法 人 名 償 還 財 源 内 訳 償還年度 元金 利息 合計 介護報酬 管理費 寄附金 その他 （ ） 備 考 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度 合 計 （注） 1 2 3 4 既設法人で既借入金があり、今回の施設整備で新たに借入予定がある場合は、既借入金と新規借入金は別様で作成し、既借入金については未償還額について記入すること。 償還財源のうち介護報酬を充当する場合は、別途、収支予算見込等を添付すること。 償還財源内訳の備考欄は、「その他」の内容について記入すること。 独立行施法人 福祉医療機構からの借入利子は、２．０％で計算すること。
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