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主催・小学受験統一模試実行委員会　後援・教育図書２１
きりとり
上の線で切り取って、必要事項ならびに取得した受付番号をご記入の上、会場受付で受験料を添えて提出して下さい。
2016年７月17日・18日　小学受験統一模試
年長児第３回/年中児第1回
受験申込票
※申込会場に○印をつけてください。
《17日会場》（　）東京①：国立学園　（　）東京②：星美学園
受付番号
ＫＴ
－
（　）埼玉①：開智　（　）千葉：昭和学院　（　）神奈川①：慶應日吉
《18日会場》（　）東京③：川村※女児のみ　（　）東京④：聖学院
（　）神奈川②：関東学院　（　）埼玉②：星野学園
本人氏名
年長・年中　保護者名
〒
生年月日
平成　年　月　日生
電話番号
（　）
－
住　所
※ご記入いただいた情報は、小学受験統一模試実行委員会のガイドラインに従って管理し、答案の返却などを中心に適正に使用いたします。

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