A．退職 → 残りの税額を一括して給与から差し引く場合（記入例） 婚姻等により氏名に変更 があった場合には、（ ） の中に新姓を記入してく ださい。 平成 28 年は記入しない でください。平成 29 年 1 月 1 日以降の提出分か ら記載してください。 特別徴収税額通知書と同 じ住所を記入してくださ い。 本人に確認の上記入して ください。なお、1 月 1 日 現在の住所と同じ場合は 「同上」、住所が分からな い場合は「不明」と記入し てください。 特別徴収税額通知書の「特 別徴収税額」欄の金額を記 入してください。なお、年 度中途において税額変更 通知書を受けた方につい ては、その通知書の変更後 の「特別徴収税額」欄の金 額を記入してください。 ※ 退 職 者 に つ （ い 所 （あて先） 特 所在地 総務課 総務課 給与係 て 給 別 佐賀市栄町１ 佐賀市栄町 １ 番 １ 号 属 は、 与 連 佐賀市長 支 徴収義 絡 氏名 佐賀 0 1 2 3 4 5 6 7 こ 佐賀 花子 の 払 務 名称 先 電 印 平成 28 年 10 月 3 日 異 者 者） 提出 話 0952-40-7062 宛名番号 0 0 0 0 1 動届 フリガナ ヤマト (新姓 富士 ) ヤマト ウメコ 出 法人番号又は 書 個人番号 （イ） （ウ） （ア） の 氏名 動 （マイナンバー） 大和 大和 梅子 ほ 特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 異年月日 か （年税額） （ア）－（イ） 退 異動後の未徴収 1月1日から退職時 給 個人番号 異動事由 職 までの給与支払額 （マイナンバー） 税額の徴収 与 し 所 た 28 年 6 月から 28 年 10 月から １．退職 １．一括徴収 年 得 1月1日現在の （ →A 欄記入 ） 276,570 円 の 2 8 年 9 月まで 29 年 5 月まで 28 年 ２．転勤 栄町○ 栄町 ○ 番 × 号 住所 者 ３．休職 ２．普通徴収 翌 控除社会 年 〔本人納付〕 9 月 ４．長期欠勤 保険料額 一 ５．死亡 （ →B 欄記入 ） 給与の支払いを受け 月 ３．特別徴収継続 30 日 ６．その他 小城市小城町 ○ 番 × 号 なく なった後の住所 小城市小城町○ 末 （ ） （ →C 欄記入 ） 42,700 円 14,700 円 28,000 円 46,797 円 ま で に 【 A 欄 】 給与 の 支払 を受 けなくなった 後 の 月割額 （ 未徴収税額 ） を一括徴収 する場合 する 場合 は 、 次 の 欄 にご 記入 ください。 ください 。 給 与 （備考） 一括徴収予定額 給与所 支 払 （未徴収税額と同額） 28,000 円を 9 月徴収分（ 10 月 11 日納期限分）で納入します。 得者印 報 告 【 B 欄 】 給与 の 支払 を受 けなくなった 後 の 月割額 （ 未徴収税額 ） を一括徴収 しない場合 しない 場合 は 、 次 の 欄 にご 記入 ください。 ください 。 書（ 1 月1日 から4 月30日 までの間 までの間 に 退職した 退職した 者 に 未徴収税額 がある場合 がある場合 は 、 一括徴収 することが義務付 することが義務付けられています けられています。 。 義務付 けられています 個 人 6月1日～12月31日に退職し、本人からの一括徴収の申し出がないため 別 一括徴収できな １． 1月1日～5月31日に退職し、未徴収税額（（ウ）の税額）を上回る給与・退職手当等の支払いがないため 明 い場合の理由 ２． 細 ３． その他（ ） 書 及 【 C 欄 】 新 しい勤務先 しい 勤務先において 勤務先 において 「 特別徴収の 特別徴収 の 継続」 継続 」 を希望される 希望 される場合 される 場合 は 、 次 の 欄 にご 記入 ください。 ください 。 び 総 特別徴収義務者指定番号 「継続する特別徴収の月割額」等の新勤務先への連絡 括 所在地 〒 表） 給与所得者の フリガナ の 電話番号 月割額 円を 月分から徴収するよう 新しい勤務先 提 連絡済です。 出 名称 が 必 要 １．給与支払報告書に記載された者で、すでに4月1日現在において給与の支払を受けなくなった者がある場合には4月15日までに提出してください。 で （注意） ２．特別徴収の給与所得者が給与の支払を受けなくなった場合はその受けなくなった月の翌月10日までに提出してください。 す。 給与支払報告 特 別 徴 収 に 係 る給与所得者異動届出書 佐賀市 H28年度 記入欄 年度 処 理 日 ／ ／ 処 理 者 特別徴収義務者 指 定 番 号 佐賀異動㈱ 佐賀異動 ㈱ ３．特別徴収義務者指定番号および宛名番号は、特別徴収税額通知書に記載された番号を記入してください。 異動した人の特別徴収税 額を 6 月分から何月分まで いくら徴収したかを記入 してください。 （ア）の欄から（イ）の欄 の金額を差し引いた金額 を記入してください。 ☆ 法人番号及び 法人番号及 び 個人番号は 個人番号 は 平成29 年1月1日以降の 年1月1日以降 の 提出分から 提出分 から記載 から記載してください 記載 してください。 してください 。 ☆ ※ 支所再編に 支所再編 に 伴 い 、 支所窓口での 支所窓口 での受 での 受 け 付 けができません。 けができません 。 ご提出の 提出 の 際 は 本庁市民税課までお 本庁市民税課 までお願 までお 願 いいたします。 いいたします 。 佐賀市市民税課152 2 ◎ 平成 28 年 6 月から 12 月までの退職者については、本人の了解を得て一括徴収してください。 ◎ 平成 29 年 1 月 1 日以降に退職された方は必ず一括徴収してください。 －１５－ 特別徴収税額通知書の 「指定番号」及び「宛名 番号」を記入してくださ い。 平成 28 年は記入しな いでください。平成 29 年 1 月 1 日以降の 提出分から記載して ください。 「一括徴収」に○をつ けてください。 翌年度の課税資料とな ります。退職した年の 1 月 1 日から退職時までに 支払いが確定した給与 （本俸・賞与・手当等） の金額が 30 万円以下の 場合は、控除された社会 保険料（健康保険、雇用 保険、年金保険料等）と ともに金額を記入して ください。30 万円を超 える場合は、退職又は年 末調整に際して給与支 払報告書を作成、提出し てください。 一括徴収される場合は、 給与所得者に確認印を 押印してもらってくだ さい。 一括徴収予定額（ （ウ） の未徴収税額と同額） と何月分（何月何日納 期限分）で納入するか を記入してください。
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