給与支払報告 特 別 徴 収 に 係 る給与所得者異動届出書 H28年度 処 理 日 年度 （ （あて先） 給 与 支 払 者 佐賀市長 平成 年 月 日 提出 特 所在地 別 徴 収 義 名称 務 者 連 絡 先 印 ） フリガナ (新姓 ) （ア） 特別徴収税額 （年税額） 氏名 給 与 所 得 者 佐賀市 記入欄 個人番号 （マイナンバー） （イ） 徴収済額 （ウ） 未徴収税額 （ア）－（イ） 異 動 年月日 所 属 氏 名 電 話 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月 給与の支払いを受け なく なった後の住所 日 （キリトリ線） 円 円 円 処 理 者 ／ 特別徴収義務者 指 定 番 号 宛名番号 法人番号又は 個人番号 （マイナンバー） 異動事由 1月1日現在の 住所 ／ １．退職 ２．転勤 ３．休職 ４．長期欠勤 ５．死亡 ６．その他 （ ） 異動後の未徴収 税額の徴収 １．一括徴収 （ →A 欄記入 ） ２．普通徴収 〔本人納付〕 （ →B 欄記入 ） ３．特別徴収継続 （ →C 欄記入 ） 1月1日から退職時 までの給与支払額 円 控除社会 保険料額 円 【 A 欄 】 給与 の 支払 を受 けなくなった 後 の 月割額 （ 未徴収税額 ） を一括徴収 する場合 する 場合 は 、 次 の 欄 にご 記入 ください。 ください 。 一括徴収予定額 （未徴収税額と同額） 円を 月徴収分（ 月 日納期限分）で納入します。 給与所 得者印 （備考） 【 B 欄 】 給与 の 支払 を受 けなくなった 後 の 月割額 （ 未徴収税額 ） を一括徴収 しない場合 しない 場合 は 、 次 の 欄 にご 記入 ください。 ください 。 1 月1 日 から4 月3 0 日 ま での 間 に 退職 した 者 に 未徴収税額 がある場合 がある 場合 は 、 一括徴収 することが 義務付 けられていま す。 す。 １． 6月1日～12月31日に退職し、本人からの一括徴収の申し出がないため 一括徴収できな ２． 1月1日～5月31日に退職し、未徴収税額（（ウ）の税額）を上回る給与・退職手当等の支払いがないため い場合の理由 ３． その他（ ） 【 C 欄 】 新 しい勤務先 しい 勤務先 において 「 特別徴収 の 継続 」 を希望 される場合 される 場合 は 、 次 の 欄 にご 記入 ください。 ください 。 所在地 給与所得者の 新しい勤務先 フリガナ 名称 （注意） 〒 特別徴収義務者指定番号 電話番号 「継続する特別徴収の月割額」等の新勤務先への連絡 月割額 円を 月分から徴収するよう 連絡済です。 １．給与支払報告書に記載された者で、すでに4月1日現在において給与の支払を受けなくなった者がある場合には4月15日までに提出してください。 ２．特別徴収の給与所得者が給与の支払を受けなくなった場合はその受けなくなった月の翌月10日までに提出してください。 ３．特別徴収義務者指定番号および宛名番号は、特別徴収税額通知書に記載された番号を記入してください。 ☆ 法人番号及び 法人番号及 び 個人番号は 個人番号 は 平成29年1月1日以降の 平成29年1月1日以降 の 提出分から 提出分 から記載 から記載してください 記載 してください。 してください 。 ☆ ※ 支所再編に 支所再編 に 伴 い 、 支所窓口での 支所窓口 での受 での 受 け 付 けができません。 けができません 。 ご提出の 提出 の 際 は 本庁市民税課までお 本庁市民税課 までお願 までお 願 いいたします。 いいたします 。 佐賀市市民税課1522 。 佐賀市市民税課1522 ※ 退 職 者 に つ い て は、 こ の 異 動 届 出 書 の ほ か 退 職 し た 年 の 翌 年 一 月 末 ま で に 給 与 支 払 報 告 書（ 個 人 別 明 細 書 及 び 総 括 表） の 提 出 が 必 要 で す。
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![質問への回答（平成28年4月28日更新） [PDFファイル／31KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009592514_1-16d5f34aee259e8e18cb59c78bb8f752-250x500.png)
