書平
説
明
成
年
月
日
様
)電話番号
2条 第 1項 の 規 定 に よ り 、 対 象 建 設
建設工事に係る資材の再資旗化等に関する法樟第 1
工事の届出に係る事項について下記のとおり説明します。
記
1.説明内容
添付資料のとおり
2
. 添付資料
①別表(別表 1
.
.
.
.
.
.
.
3のいずれかに必要事項を記載したもの)
口 別 表 1 (建築物に係る解体工事)
ロ 別 表 2 (建築物に係る新築工事等(新築・増築・修繕・模様替) ) 口 別 表 3 (建築物以外のものに係る解体工事文は新築工事等(土木工事等) ) 合
場
る
す
付
添
料
資
添
別図表
の内程
他案工
初口口
②
J
(A4)
別表 1
建築物に係る解体工事
l
分別解体等の計画等
口木造口鉄骨鉄筋コンクリー卜造口鉄筋コンクリート造
建築物の構造
口鉄骨造口コンクリートブロック造口その他(
年、棟数
棟
建築物の状況 築年数
その他(
建築物に関 周辺状況
周辺にある施設口住宅口商業施設口学校
する調査の
口病院口その他(
結果
敷地境界との最短距離約
m
その他(
建築物に関する調査の結果
作業場所
搬出経路
工事着手前に実施する措置の内容
作業場所口十分口不十分
その他(
障害物口有(
口無
前面道路の幅員 約
m
通学路口有口無
その他(
口有
建築物に関
する調査の 残存物品
結果及び工
事着手前に
口無
実施する措
置の内容 特定建設資材 口有
への付着物
口無
その他
口有
(特定建設資材への
付着物以外の有害物
質等の状況)
(その他必要事項を 口無
記載)
その他
工
工程
程 ①建築設備・内装材等
.
.
』
と
の
作 ②匡根ふき材
業
口飛散性石綿(吹き付け石綿ニ等ル)
口非飛散性石綿(石綿含有ピ
床タイル等)
口その他(
口飛散性石綿石(鉄綿骨を等含に司吹付けら
れた石綿、
有する断熱材
-保温材・耐火被覆材等)
口非飛散性石綿(石綿含有建材)
口その他(
庄三壁内容
建口有築設備口無内装材等の取り外し
i
屋口根有ふ口き材無の取り外し
内
廿
hぞ，
及
び
解
体
③外装材・上部構造部分
外口装有材口・上無部構造部分の取り壊し
④基礎・基礎ぐい
基口髄有・基口慌無 ぐいの取り壊し
方 ⑤その他
法
口そ有の他門の取無 り壊し
工事の工程の順序
分別解体等の方法
口手作業
口 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由(
口手作業
口手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由(
口手作業
口 手作業・機械作業の併用
口手作業
口 手作業・機械作業の併用
口手作業
口 手作業・機械作業の併用
ド
口
上
そ
の
の工程における@→②→@→④の順序
他(
その他の場合の理由(
口内装材に木材が含まれる場合 ①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し
口可口不可
不可の場合の理由(
建築物に用いられた建設資材の量の見込み
卜ン
種類
発生が見込まれる部分(注)
量の見込み
棄
廃 特
の定量建の設見込資材み廃及棄び物そのの種発類生がご見
と
口コンクリート塊
口⑤
① 口② 口③ 口④
物 込まれる建築物の部分
トン
発
口 n7l}~ ト・コンクリート塊
口①口②口③口④
生
トン 口⑤
見
口建設発生木材
口口
①
⑤ 口②口③口④
込
ト
ン
量 (注) ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 @:外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他
備考
口欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
(A4)
別表 2
l
建築物に係る新築工事等(新築・増築・修繕・模様替
分別解体等の計画等
口コンクリート 口 コ ン ク リ ー 卜 及 び 鉄 か ら 成 る 建 設 資 材
使用する特定建設
資材の種類
口アスフアルト・コンクリート 口 木 材
年、棟数
建築物の状況 築年数
棟
その他(
建築物に関 周辺状況
周辺にある施設口住宅口商業施設口学校
する調査の
口病院口その他(
結果
m
敷地境界との最短距離約
その他(
建築物に関する調査の結果
作業場所
工事着手前に実施する措置の内容
作業場所口十分口不十分
その他(
搬出経路
障害物口有(
建築物に関
する調査の
結果及び工
事着手前に
実 施 す る 措 特定建設資材への
置 の 内 容 付着物(修繕・模
様替工事のみ)
前面道路の幅員
口無
m
約
通学路口有口無
その他(
口飛散性石綿(吹き付け石綿等)
口非飛散性石綿{石綿含有ピニル
床タイル等)
口その他{
口無
口 飛散性石綿(鉄骨を等含有
に吹付けら
その他
口有
れた石綿、石綿
する断熱材
{特定建鼓資材への
-保温材・耐火被覆材等)
付着物以外の有害物
口非飛散性石綿{石綿含有建材)
貿等の状況)
口その他{
{その他必要事項を 口 無
記厳)
その他
工程
作業内容
工
造成等の工事口有口無
程 ①造成等
、
.
'
ー
、
基礎・基礎ぐいの工事口有口無
と ②基礎・基礎ぐい
の
上部構造部分・外装の工事口有口無
作 ③上部構造部分・外装
業
屋根の工事口有口無
内 ④屋根
口有
げ
廿
，
て
⑤建築設備・内装等
建築設備・内装等の工事口有口無
⑥その他
その他の工事口有口無
種類
|特の定量建の設見込資材み廃並棄び物にの
特 種類ごと
定建設資
物 材が使用される建築物の部分及 口コンクリート塊
発 び特定建設資材廃棄物の発生が
口 n77)~ ト・ 3 ンクリ ト
塊
生 見込まれる建築物の部分
見
口建設発生木材
込
量の見込み
E
』z
t
E
(注)
①造成等
②基礎
③上部構造部分・外装
④屋根
⑤建築設備・内 等 ⑥その他
使用込すまるれ部る分部又分は(発注生)が 見
口①口②口③口④
トン 口 ⑤ 口 ⑥
トン
トン
口①
⑤
|
口①
⑤
口②
⑥
口③
口④
口②
口⑥
口③
口④
|備考
口欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
』
法1
3条及び省令第 4条に基づく書面
(建築物に係る解体工事の場合)
1.分別解体等の方法
工
'程
①建築設備・内装材等
作
業
内
容
建築設備・内装材等の取り外し
口有
口無
分別解体等の方法
口手作業
口手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由(
工 ②屋根ふき材
程
屋根ふき材の取り外し
、~.
口有
口無
と
の
作
業 ③外装材・上部構造部分 外装材・上部構造部分の取り壊し
内
容
口 有 口 無
及
び
解
体 ④基礎・基礎ぐい
基礎・基礎ぐいの取り壊し
方
法
口無
口有
ー
、
@その他(
その他の取り壊し
口有
口無
口手作業
口手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由(
口手作業
口手作業・機械作業の併用
口手作業
口手作業・機械作業の併用
口手作業
口手作業・機械作業の併用
※届出書の写しを訴付することでもよい
2
. 解体工事に要する費用
円〈税込)
〈受注者の見積金額)
3. 再資源化等をするための施設の名称及び所在地
別紙のとおり
(特定建設資材廃棄物について記載されていればよい)
4. 特定建設資材廃棄物の再資旗化等に要する費用
(受注者の見積金額)
円(税込)
法1
3条及び省令第 4条に基づく書面
(建築物に係る新築工事等の場合)
1.分別解体等の方法
工
程
①造成等
作
②基礎・基礎ぐい
内
容
造成等の工事
口有
工
程
業
口無
基礎・基礎ぐいの工事
口有
口無
分別解体等の方法
口手作業
口手作業・機械作業の併用
口手作業
口手作業・機械作業の併用
、~.
」
と ③上部構造部分・外装
の
作
業
内 ④屋根
容
及
び
解 ⑤建築設備・内装等
体
方
法
@その他(
上部構造部分・外装の工事
口有
ロ無
口手作業
ロ手作業・機械作業の併用
屋根の工事
口手作業
口有
口手作業・機械作業の併用
ロ無
建築設備・内装等の工事
口手作業
口有
口手作業・機械作業の併用
口無
その他の工事
口有
口無
口手作業
口手作業・機械作業の併用
一 一 一 一 一 一 一 一
2
. 解体工事に要する費用
3. 再資源化等をするための施設の名称及び所在地
なし
別紙のとおり
(特定建設資材廃棄物について記載されていればよい)
4. 特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用
(受注者の見積金額)
円(税込)
別紙
(書ききれない場合は別紙に記載)
特定建設資材廃棄物
種
の
類
施設の名称
※受注者が選択した施設を記載(品目ごとに複数記入可)
所
在
地
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