別記様式（第５条関係） 志木市市民カメラマン応募申込書 平成 志 木 市 長 年 月 日 様 私は、志木市市民カメラマンに応募します。 ふ り が 氏 な 名 生年月日・性別 住 電 所 話 Ｆ 番 Ａ 印 昭和 平成 年 月 日（ 志木市 号 （ ） Ｘ （ ） メールアドレス ＠ 使 用 カ メ ラ （メーカー名・ カメラモデル） カ メ ラ 歴 自 己 Ｐ Ｒ ※自己の撮影した写真を１枚添付 年 歳） 男 ・ 女
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