様式第１３号（第１１条関係） 年 交 香美町長 渉 申 込 月 日 書 様 住所 氏名 ㊞ 香美町空き家情報登録制度「空き家バンク」実施要綱第１１条第１項の規定に より、次のとおり申し込みます。 記 希望物件登録番号 購入又は賃借の別 利 用 方 法 利用するに当たって の希望事項 第 号 □ 購入希望 □ 賃貸希望 □ 定 住 □ 滞 在 □ その他（ ） 様式第１４号（第１１条関係） 誓 香美町長 約 書 様 私は、香美町空き家情報登録制度「空き家バンク」 （以下「空き家バンク」とい う。 ）の利用申込に当たり、香美町空き家情報登録制度「空き家バンク」実施要綱 （以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨等を理解した上で、申込みを行いま す。 また、申込書記載事項に偽りはなく、要綱第７条第２項に規定する要件等を遵 守することを誓約します。 私及び私と生計を一にする同居の親族について、香美町暴力団排除条例（平成 ２４年香美町条例第２９号）第２条第２号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」 という。 ）ではないことを誓約するとともに、私及び私と生計を一にする同居の親 族が登録期間中に暴力団員又は暴力団密接関係者になったことを香美町が覚知し たときは、私に係る利用者台帳の登録を直ちに取り消されることを認めます。 なお、 「空き家バンク」への申請を通じて得られた情報については、私自身が利 用目的に従って利用し、決して他の目的で使うことはありません。 今後、空き家を利用することとなったときは、香美町の生活文化、自然環境等 への理解を深め、居住者としての自覚を持ち、よりよき地域住民となることをこ こに誓約します。 年 月 日 住所 氏名 ㊞
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