様式第１号（第５条関係） 平成 豊能町長 年 月 日 様 「空き家バンク」登録申込書 豊能町空き家バンク制度実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第５条第１項の規定 により、次のとおり「空き家バンク」へ登録を申し込みます。 住所 申 込 者 氏名 ㊞ 電話・FAX E-mail 申込者の権利関係 （該当する番号に○） 空き家の所在地 １ 土地及び建物所有者 ２ 建物所有者（土地は賃貸借） ３ その他（ ） 豊能町 １．空き家バンクへの登録内容は、「空き家バンク」登録カード（様式第２号）に記載のとおりです。 ２．豊能町が家屋情報等の確認のため、私が所有する当該物件にかかる税情報を使用することに 同意します。 ３．豊能町が家屋情報等の確認のため、現地調査等を行い、また当該物件にかかる写真撮影等を 行い、一般に公開することに同意します。 ４．利用登録者との契約に関する交渉やトラブル等については、責任をもって当事者間で解決しま す。 注（１） 豊能町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「所有者等」と「利用登録者」間で行なう物件 の賃借・売買に関する交渉、契約等に関しては一切関与しません。登録する物件についての各種法令等の 適合状況については、「所有者等」と「利用登録者」間で確認をお願いします。 また、「所有者等」と「利用登録者」の両者間で交渉する場合、契約に関するトラブル等については、責任 をもって当事者間で解決をお願いします。 （２） 豊能町個人情報保護条例（平成１３年豊能町条例第９号）の規定の趣旨に基づき、申し込みされた個人情 報は本事業の目的以外に利用いたしません。
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