受 付 日 登 録 番 号 * 医療機関名 * 住 平成 年 月 日 ドクターショートサポートバンク 登 録 票 ＴＥＬ ＦＡＸ E-Mail 所 床 数 一 般 床 ・ 療 養 床 結 核 床 ・ 精 神 床 （計 床） 感染症 床 職種別 職 員 付 開 設 者 名 （ 代 表 者 名 ） 〒 病 受 （支援要請医療機関用） Ｓ− 数 医 薬 看 准 助 保 栄 診 療 放 看 剤 護 産 健 養 射 護 線 技 師 師 師 師 師 師 士 師 （ （ ： 印 ） ） − − 印 設置 主体 主 な 医 療 機 械 ・ 設 備 開設 年月 臨 臨 臨 理 作 言 視 介 看 事 床 床 床 学 業 語 能 護 護 務 検 工 心 療 療 聴 訓 福 補 査 学 職 技 技 理 法 法 覚 練 祉 助 そ の 国・県・市町村 医療法人・個人 （ ） 年 月 他 一日平均患者数 合 入院 名 外来 名 計 師 師 士 士 士 士 士 士 者 員 常勤数 非常勤数 内 ・ 精 ・ 神内 ・ 呼内 ・ 消内 ・ 循内 ・ 小 ・ 外 ・ 整外 ・ 形外 ・ 美外 ・ 脳外 ・ 心外 ・ 皮 ・泌 ・ 産婦 ・ 産 ・ 婦 ・ 眼 ・ 耳 ・ 放 ・ 麻 ・ 心内 ・ アレルギー ・ リウマチ ・ リハビリテーション ・ その他 （ ） 診 療 科 名 (該当に○印) 〒 住所 所属先 名 連絡責任者 交通機関・沿革等（パンフレット等を添付していただければ記入を省略しても構いません） 法人等で 上記施設と 異なる場合 に記載 職 ・ 氏名 電話番号 （ ） − FAX番号 （ ） − E-mail （療１号） ※太線の枠内について、必要事項を記入および該当項目に○印を付けてください。 一般社団法人 新潟県医師会 ドクターバンク無料職業紹介所 受付日 平 成 年 月 日 登録番号 Ｓ− 医療機関名 * 診 療 科 名 と 人 数 １． 科（ 名） ２． 科（ 名） ３． 科（ 名） * 年 齢 歳 から 歳 ・ 不 問 * 期 間 年 月 日 から 年 月 日 ・ 通 年 * 勤 １．随 時※ ２．ゴールデンウィーク ３．夏期休暇（ 月 日 から 月 日） 務 日 ４．年末年始（ 月 日 から 月 日） ５．その他： （ な る べ く 詳 し く ） ※随時の場合の指定曜日等： 支 援 要請内容 １．平 日： 時 分 から 時 分 ２．土曜日： 時 分 から 時 分 * 勤 務 時 間 ３．日・休日： 時 分 から 時 分 宿 直 有 ・ 無 報 酬 １日当たり 円、１時間当たり 円 その他： （ 税 込 金 額 ） 交通費： 有 ・ 無 宿泊費： 有 ・ 無 そ の 他 の 希 望 等 補 償 公開の可否 医療事故等： 有 （医師個人 ・ 医療施設）・ 無 通勤災害： 有 ・ 無 その他の補償： ＊印のついた項目の内容を医師会報、ホームページ等で公開することに １．同意する ２．同意しない バンク 使用欄 （療２号） ※太線の枠内について、必要事項を記入および該当項目に○印を付けてください。 一般社団法人 新潟県医師会 ドクターバンク無料職業紹介所
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