ＦＡＸ：　０５５－２７４－２６１２
第24回日本腰痛学会のご案内
お申込み締切日：平成28年7月20日（水）まで
所属機関名
フリガナ
申込者氏名
入金確認書送付先　□勤務先　□自宅
〒
ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌ
フ　リ　ガ　ナ
性
宿泊者氏名
9月1日
別
（木）
前泊
ヤマナシ　タロウ
男
山　梨　太　郎
女
例
宿　泊　日
9月2日
（金）
ホテル
申込記号
第1希望
第2希望
ツインの場合の
同室者氏名
ヤマナシ　ハナコ
×
○
C－1
C－２
山　梨　花　子
男
1
女
男
2
女
男
3
女
※ツインルームをご希望の方は必ず同室者氏名をご記入ください。
※宿泊確認書及び請求書は代表者に一括してお送り致しますのでご了承下さい。
領収書有無
有　・　無　どちらかに○をつけてください。
領収書指示内容
備考
【お問い合わせ】
〒４０９－３８２３　山梨県中央市上三条４０１
観光庁長官登録旅行業第1706号　ＴＥＬ：055-274-2611（代）/ＦＡＸ：055-274-2612
MAIL:　[email protected]
営業時間（平日9:00～18:00/土曜9:00～17:00）日曜・祝日定休
学会担当：山中・望月

名前 TARO TABIKOBO 名 姓の順番（ブロック体） 父親の名前 JIRO

FAXでの申込み