平成　年　月　日　特定非営利活動法人わくわくネットいわき　行
平成28年度 福島県強度行動障害支援者養成研修（基礎研修)受講申込書
このことについて、下記のとおり受講を希望します。
記
フリガナ
生　年　月　日
性別
男 ・ 女 昭和 ・平成　年 月 日　(　才)
受講者氏名
〒　―
受講者住所
TEL
FAX
(
)
(　)
TEL
FAX
(
)
(　)
勤務先名
職　種　名
〒　―
勤務先住所
郵　送　先
自宅　・　勤務先　( どちらかに○をつけてください ）
無記入の場合は個人名で発行します。
領収証書
希望があればご記入下さい。(　)
実務経験
通算
年
月
（ H 28.4.30 時点 )
資　格
◎受講者の個人情報(氏名･住所･電話番号等)は、当該研修に関する通知等の送付及び研修実施に
関する連絡、研修受講の際の本人確認、研修等のご案内の送付の範囲内で使用させていただきます。
◎実務経験年数は知的障がい者、精神障がい者又は障がい児の直接支援業務従事期間を記載してください。
◎資格は、社会福祉士・介護福祉士・訪問介護員研修（１級・２級）等を記載してください。

函 教 文 平成28年 2月10日 報道機関各位 函館市教育委員会生涯学習

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（ 事 務 連 絡 ） 業 庫 第 4 7 号 平成28年7月13日

（ 事 務 連 絡 ） 業 庫 第 4 8 号 平成28年7月13日

個人住民税の 特別徴収を行ったことが分かる書類

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平成28年度利用申込書

FAX 095－821－1187 長崎リハビリテーション病院 岩永まで

（別紙） 「輸出入の許可の日から3日以内に原本を書面により提出