入札に必要な書類(PDF文書)

入　札　書
（
第
１
回
）
平成 28 年 6 月 14 日
いわき市病院事業管理者　様
入札人
住　所
商号又は
名　称
氏　名
㊞
私は、次のとおり工事を請け負いたいので、いわき市病院事業契約規程
及び入札心得を遵守し、入札します。
十億
百万
千
入札金額
工事名
いわき市立総合磐城共立病院　番匠地医師住宅解体工事
工事場所
いわき市内郷御厩町番匠地　地内
くじの数
円
（再度入札用）
入　札　書
（
第
２
回
）
平成 28 年 6 月 14 日
いわき市病院事業管理者　様
入札人
代理人
住　所
商号又は
名　称
氏　名
㊞
氏　名
㊞
私は、次のとおり工事を請け負いたいので、いわき市病院事業契約規程
及び入札心得を遵守し、入札します。
十億
百万
千
入札金額
工事名
いわき市立総合磐城共立病院　番匠地医師住宅解体工事
工事場所
いわき市内郷御厩町番匠地　地内
円
（再度入札用）
委　任　状　私は今般都合により　を代理人とし、
次の工事について、入札及び見積に関する一切の権限を委任します。
代理人印
㊞
工事名
いわき市立総合磐城共立病院　番匠地医師住宅解体工事
平成28年6月14日
委　任　者
住　所
商号又は
名　称
氏　名
いわき市病院事業管理者　様
㊞
【入札書等の郵送に使用する宛先等】
入札書及び公告で指定する書類を郵送する際は、次の宛名等を切り取り、封筒に貼付して
郵送してください。
[表面]
〒970－8799　日本郵便株式会社　いわき郵便局留
総合磐城共立病院事務局病院建設課　行
（入札書等在中）
公告番号
工
事
名
いわき市立総合磐城共立病院
番匠地医師住宅解体工事
開
札
日
平成２８年６月１４日（火）
キリトリ線
[裏面]
差出人
住　所
商号又は名称
代表者職氏名
電話番号
ファックス番号
キリトリ線

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