H28神戸グローバルチャレンジプログラム(GCP) 工学部ギャップターム

記入日：20
年
月
日
H28神戸グローバルチャレンジプログラム(GCP)　工学部
ギャップターム海外協定校派遣コース　選考申請書
（〆切：6/30（木）12時、提出先：工学部教務学生係）
写真貼付
性別
フリガナ
氏名
男・女
ローマ字
所属学科
学　科
西暦
年
月
学籍番号
年齢
才
英語外部試験
の点数
スコア証明書コピーを添付すること
日生
〒
本人住所
電話番号
自宅：
携帯：
必ず連絡が取れるアドレスを記載
電子メール
国・地域
目的（留学・語学留学・ホームステイ・住居等）
滞在期間
年　月〜　年　月
海外経験
保証人承諾書
記入日：20
年
月
上記学生の留学と、その財政面及び健康面について保証人としての責任を負うことを承諾致します。
フリガナ
印
保証人氏名
〒
保証人住所
保証人
電話番号
続柄：
日
下記の項目に答えてください。
（１）神戸GCP(工学部）を志望した理由、目的を記載してください。
（２）神戸GCPに選抜された場合、海外協定校・グローバル企業での実地研修に向けて
どの様に自己学習をすすめますか？
（３）海外留学の経験を将来どの様に活かしたいですか？

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