別紙② 平成 28 年度 住民参加型まちづくりファンドに係る応募用紙 【クラウドファンディング活用型】 平成 年 月 日 一般財団法人 民間都市開発推進機構 理 事 長 原 田 保 夫 殿 名 称＊1 所在地 本件の担当 ・部署等 ・担当者 ・連絡先 １ 電話： FAX： E メール： まちづくりファンドの概要（現在想定されている内容で結構です。） 名 称 公益信託 ・ 公益法人（財団法人・社団法人） 種 市町村長が指定する NPO 等の非営利法人 別 ＊2 ・ 指定まちづくり会社 復興まちづくり会社 ・ 地方公共団体が設置する基金 創設年月日 目 ＊3 平成 年 月 日 的 想定される 主な助成事業 対象地域 ※クラウドファンディングの活用の有無にかかわらず、まちづくり事業への助成等の実績があれば 記入してください。 （これまでの累計） ハード事業 助成件数及び助成金額 ソフト事業 件、約 万円 件、約 万円 うちｸﾗｳﾄﾞﾌｧﾝﾃﾞｨﾝｸﾞを活用した事業 件、約 ※ファンドからの出資先があれば記入してください。 出資先及び金額 名称： 万円 件、約 万円 ２ （ 万円） ファンドへの支援要望の額など（現在想定されている内容で結構です。 ） 民都機構からの支援要望額 地方公共団体からの拠出額 万円（百万円未満は切り捨て） ＊4 万円 *1 まちづくりファンド設立準備段階においては、設立予定者にて応募してください。 *2 該当するものを囲んでください。 *3 創設予定の場合は創設見込年月を記入してください。 *4 まちづくりに資する事業等に活用するための拠出金に限ります。
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