【記載例】 この記載例は実例に基づくものではありません。 別記第 1 号様式（ 第 3 条第 2 項関係） 平成 年 月 日 豊島区長 狭あ い 道路拡幅整備事前協議書 同 私は、 協議番号第 − 意 書 号で豊島区狭あい道路拡幅整備事業の事前協議書に 添付する 現況図 2 部の内、 １ 部は確定現況図と し て受けと り ま すが、 残り の 1 部につ いては近隣建築 【記載例】 この記載例は実例に基づくものではありません。 委 任 状 私は、 を 代理人と し て定め、 下記の権限を 委任し ま す。 １ ． 狭あい道路拡幅整備事業に 関する 事前協議の手続き 一式 ２ ． 次の一部委任 ※ 現場立会いの際には、 委任者、 代理人の両者でお願いし ま す。 平成 年 月 日 豊島区長 住 所 土地の 所在地 （ 住所表示番号） 豊島区 南池袋 × 丁目 ×× 番 × 号 【記載例】 この記載例は実例に基づくものではありません。 別記第 4 号様式（ 第 6 条第 1 項関係） 平成 年 月 日 豊島区長 道 路 整 備 承 諾 書 道路整備承諾書は区で定めた様式のものを使用してください。 下記土地のう ち 、 豊島区狭あい道路拡幅整備条例に 基づく 後退用地及び隅切り 用地を 道路と し て整備する こ と を 承諾し ま す。 記 １ ． 土地の所在 住 所 豊島区 丁目 番 登記地番 豊島区 丁目 番 号 【記載例】 この記載例は実例に基づくものではありません。 別記第 7 号様式（ 第 8 条第 2 項関係） 平成 年 月 日 豊島区長 道路敷地無償使用承諾書 無償使用承諾書は区で定めた様式のものを使用してください。 関係権利者 下記土地のう ち 、 豊島区狭あい道路拡幅整備条例に 基づき 道路と し て 整備さ れる 後退用地等 を 、 道路法によ る 特別区道の区域に編入し 、 区が無償使用する こ と を 承諾し ま す。 記 住 所 豊島区 丁目 番 登記地番 豊島区 丁目 番 １ ． 土地の所在 ㎡（ 整備後の実測求積図によ る ） 号
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